Как и в начале предыдущих статей, следует упомянуть, что некоторые заболевания, сопровождающиеся парезом ноги или стопы, будут описаны в разделах, посвященных нарушениям чувствительности и боли в ноге, а двусторонняя слабость в ногах с нарушением ходьбы обсуждается в нашей соответствующей статье. В последующих статьях представлены только те заболевания, при которых слабость в одной или обеих ногах либо стопах, т.е. двигательное расстройство, стоит на первом плане.
Подобная клиническая картина может наблюдаться при наличии или отсутствии видимых внешних причин.
Возможные причины пареза нижней конечности:
• Черепно-мозговая травма с локальным ушибом области двигательных «представителей» ноги в коре больших полушарий приводит к спастическому монопарезу с пирамидными знаками, при котором могут иметь место более или менее изолированные двигательные нарушения.
• Травма позвоночника вызывает нижний монопарез в двух ситуациях:
- Травма шейного или грудного отделов позвоночника с повреждением спинного мозга и формированием синдрома Броун-Секара со спастическим нижним монопарезом, с одной стороны, и диссоциированным расстройством чувствительности — с другой.
- Травма поясничного отдела позвоночника с переломом позвонка или травматической грыжей межпозвонкового диска и вследствие этого — корешковым синдромом с монопарезом.
• Переломы таза и нижних конечностей могут вызывать, с одной стороны, поражение пояснично-крестцового сплетения и седалищного нерва, с другой стороны, повреждение отдельных периферических нервов на нижней конечности.
• Ушиб или длительное сдавление (например, в коматозном состоянии), а также ятрогенные воздействия (например, инъекция) могут вызывать парез нижней конечности. Симптомы, характерные для поражения периферических нервов ног, представлены на рисунках. Ниже они будут рассмотрены более подробно.
• Опоясывающий лишай (герпес) в области нижней конечности может сопровождаться поражением корешка с парезом, который развивается в течение нескольких часов.
• Мышечная перегрузка (например, форсированная ходьба или спортивные нагрузки), а также экзогенная или эмболическая окклюзия сосуда могут вызывать ишемический некроз мышц в большеберцовом ложе (синдром передней большеберцовой артерии). Для него характерны болезненный отек мышц, покраснение, невозможность тыльного разгибания стопы (стопа при этом не свисает из-за укорочения ишемизированных мышц) и, по крайней мере, вначале — исчезновение пульса на задней артерии стопы. Нередко ишемическое повреждение охватывает и проходящую в большеберцовом ложе глубокую ветвь малоберцового нерва, вызывая также парез коротких мышц на тыле стопы (разгибателя большого пальца и короткого разгибателя пальцев) и нарушение чувствительности в первом межкостном промежутке. При этом требуется дифференциальная диагностика с перонеальным параличом (от которого передний большеберцовый синдром отличается сохранностью малоберцовых мышц).
• Банальное активное сгибание стопы при прыжках или даже просто при ходьбе может вызвать разрыв ахиллова сухожилия. Реже это происходит с двух сторон, особенно после лечения кортикостероидами. При этом возникает слабость при сгибании стопы и выпадает ахиллов рефлекс.
• В основе ряда других патологических изменений лежит сосудистый патогенез, например, поражение пояснично-крестцового сплетения после наложения лигатуры на внутреннюю подвздошную артерию или рефлекторная ишемия сплетения после инъекции в ягодичную мышцу с введением в ягодичную артерию лекарственного вещества, вызываюшего ретроградные спазмы или тромбозы тазовых артерий. Следует упомянуть также синдром Николау — ишемическое поражение участка мышцы и расположенной над ним кожи ягодичной области после внутриартериальной инъекции.
Острый парез нижней конечности без видимых причин — дифференциальный диагноз основан на данных дополнительных исследований.
• Центральный парез при церебральном поражении (центральная извилина); слабость иногда локализуется преимущественно в стопе (monoplegia cruralis). Рефлексы оживлены, выявляются пирамидные знаки. Нарушение чувствительности возможно, но необязательно. Диагноз подтверждается выявлением признаков центрального пареза гомолатеральной руки или ослаблением брюшных рефлексов. Среди причин следует упомянуть:
- прежде всего — инсульт в бассейне передней мозговой артерии (возраст, сосудистые факторы риска, источники эмболии, КТ, иногда необходима артериография);
- внутримозговое кровоизлияние соответствующей локализации. спонтанное или в опухоль (метастазы) (гипертензия, первичная опухоль; КТ).
• Ишемия спинного мозга также может вызывать острый односторонний центральный паралич нижней конечности, который обычно сопровождается диссоциированным нарушением чувствительности на противоположной стороне (синдром Броун-Секара).
Полиомиелит может быть причиной острого двигательного расстройства в виде нижнего монопареза (лихорадка, боль, изменения состава спинномозговой жидкости).
При грыже межпозвонкового диска парез ноги может развиваться остро или в течение нескольких часов. В этом случае парезу всегда предшествует или сопутствует вертебральный синдром (люмбаго в анамнезе, развившийся несколько часов или дней назад новый приступ боли в пояснице, объективное ограничение движений в поясничном отделе позвоночника). Часто наблюдаются также признаки раздражения корешка (положительный симптом Ласега, иногда перекрестный симптом Ласега, болезненность при пальпации нервных стволов в точках Балле) и нарушения двигательной и чувствительной функций, указывающие на поражение одного или многих корешков. Синдромы, характерные для поражения определенного корешка, отражены в таблице. При различных поражениях тазового сплетения развивается острый парез нижней конечности.
Прежде всего проводят дифференциальный диагноз с поражением корешков. Симптомы плексопатии определяют, исходя из анатомии сплетения, отраженной на рисунке. Отличить ее от поражения корешков или периферических нервов можно на основании следующих признаков: отсутствует вертебральный синдром; при плексопатии поражаются мышцы, иннервируемые из разных корешков.
Особенно характерна клиническая картина плексопатии, при которой поражаются мышцы, иннервируемые, с одной стороны, из бедренного нерва, с другой стороны, из седалищного нерва и его ветвей. Нередко выпадает более чем один рефлекс. Нарушение чувствительности также распространяется более чем на один сегмент. Наконец, при плексопатии (и при периферической невропатии) происходит выпадение потовой секреции и пилорических реакций в области нарушения чувствительности, тогда как при корешковом поражении эти функции остаются сохранными.
Если установлен диагноз плексопатии, в ее основе могут лежать следующие этиологические факторы: - Ретроперитонеальная гематома во влагалище поясничной мышцы, которая особенно часто встречается при нарушении свертывания крови или при применении антикоагулянтов. Сначала появляется интенсивная боль, преимущественно в области сгибателей бедра и голени, которая сопровождается нарушением чувствительности на передней стороне бедра и голени, выпадает коленный рефлекс. Выявляется уменьшение содержания гемоглобина. Спустя несколько дней нередко появляется также гематома в паховой области. С самого начала кровоизлияние можно увидеть на КТ, а также на обзорной рентгенограмме в виде расширенной тени поясничной мышцы.
- Острый или подострый очень болезненный парез, прежде всего в зоне иннервации бедренного нерва, развивается вследствие ишемической поясничной плексопатии, которая наблюдается при нарушении кровообращения в различных отделах сплетения, изредка спонтанно, несколько чаще — при сахарном диабете.
- Острое или под острое поражение прежде всего, но не всегда, крестцового сплетения наблюдается после длительной работы в положении сидя на корточках — так называемая «невропатия сборщиков свеклы». Она развивается вследствие хронического растяжения ветвей сплетения, возможно, при участии ишемического компонента. Дифференциальный диагноз проводят с хроническим сдавлением стволов периферических нервов, например, малоберцового нерва, при прохождении под длинным сухожилием двуглавой мышцы бедра.
Явления острого паралича развиваются при поражении отдельных периферических нервов, в отсутствие травмы в анамнезе. Этиологические факторы при этом следующие:
- Банальное и необязательно длительное сдавление может вызывать поражение нерва при наличии к этому предпосылок, например, при семейной невропатии со склонностью к параличам от сдавливания. Мы наблюдали, в частности, поражение седалищного нерва у пациентки с неврогенной анорексией, которая просто сидела в течение несколько часов на жестком деревянном стуле.
Ганглион сустава может провоцировать поражение периферического нерва (или ветви). Например, ганглион межберцового сустава вызывает поражение малоберцового нерва, киста подколенной ямки — поражение большеберцового нерва (очень редко). Болезненная диабетическая мононевропатия.
Видео анатомия поясничного сплетения (практическое занятие)
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
