Принципы диагностики нейропсихического расстройства. Расстройства внимания и памяти.
Основным диагностическим принципом служит знание топических соотношений нейропсихических функций.
Концентрация, внимание и память зависят от интегративной деятельности сети нейронов в промежуточном мозге, а также во внутренних/глазничных отделах лобной доли и внутренних отделах височной доли.
• Концентрация внимания («кратковременная память») может быть исследована с помощью следующих тестов: последовательное вычитание из 100 по 7, подчеркивание букв «е» и «Е» в отпечатанном тексте, при которых оценивается скорость и количество ошибок; повторение ряда из четырех или пяти одноразрядных чисел или слов. Для исследования вербальной кратковременной памяти применяют медленное перечисление десяти слов из различных категорий (например, корова, теленок, кошка, улица, машина, пешеход, большой, озеро, поле, зеленый). Исследуемый должен повторить как можно большее количество слов из этого ряда, их порядок при этом не имеет значения. Зрительная кратковременная память может быть исследована с помощью показа восьми схематических фигур.
• Исследование памяти: пациент должен помнить, что он ел в этот день, имя врача, время отправления поезда, на котором он сегодня, например, приехал и другие актуальные события своей личной жизни последних дней, а также несколько отдаленные по времени события общеизвестного характера. Для исследования памяти можно также попросить пациента повторить упомянутые ранее ряды слов или предметов спустя 10 мин или позднее, без нового напоминания. Кроме того, исследование можно усложнить, назвав пациенту перед началом разговора, например, трехразрядное число или предложение из пяти слов и попросить его запомнить их. Спустя 15 мин пациент должен назвать это число или предложение.
При поражении лобной доли (или связанных с ней подкорково-таламических зон) развивается нарушение мотивации, внимания/кратковременной памяти, поведения и характера пациента. Могут быть также поражены аффективный контроль и социальное поведение. В рамках нарушения функции лобной доли возможно и расстройство движений — гипо-/ акинезия, неустойчивость при ходьбе, моторные персеверации и апраксия (см. главу о двигательных расстройствах).
Наряду с выяснением анамнеза и наблюдением за пациентом для диагностики поражения лобных отделов мозга применяют следующие тесты (которые используются не только для исследования лобной доли):
• Пробы на фонетическую и семантическую вербальную активность: определение количества слов, начинающихся на одну и ту же букву, или названий животных, которые пациент способен перечислить в течение 1 мин. Уменьшение вербальной активности (>12—15 слов в 1 мин) наблюдается в рамках снижения уровня мотивации при поражении лобных долей мозга, но также и при афазии, деменции и отсутствии должного контакта между врачом и пациентом.
• Исследование логического мышления или способности к абстрактному мышлению. При этом пациенту предлагают ответить на сложные вопросы, например: «На поле кошка съела собаку. Какое животное умерло?» Применяют также самостоятельное чтение или прослушивание пациентом басен Эзопа или более простой тест — разъяснение смысла пословиц.
• Исследование способности к планированию действий и гибкости мышления с помошью рисования трех тройных петель или проведения трех последовательных действий (тесты Лурия).
• Персеверации (навязчивые повторы) и непостоянство внимания (повышенная отвлекаемость) при выполнении двигательных заданий (например, «держать глаза закрытыми», «держать язык высунутым», «держать руки вытянутыми») также представляют собой характерные признаки нарушения функции лобной доли. Крайняя форма невозможности произвольного и целенаправленного выполнения заданий — имитационное поведение с эхолалией и эхопраксией действий врача (например, пациент поднимает руки, открывает рот, хлопает в ладоши вслед за врачом). Непостоянство внимания приводит к неспособности выполнять определенное задание.
• Растормаживание хватательного, хоботкового и ладонно-подбородочного рефлексов, т.е. архаических («лобных») рефлексов — признаки деменции с поражением прежде всего лобных долей мозга.
