Токсическая энцефалопатия:
• Обращать внимание на признаки хронического алкоголизма (жидкие тонкие волосы, у мужчин оволосение лобка по женскому типу, телеангиэктазии на лице, пауковидные невусы. эритема ладоней, симптом «головы медузы»).
• Искать упаковки от лекарственных препаратов и прощальное письмо.
• Определять концентрацию лекарственных препаратов в крови.
• Искать следы внутривенных инъекций (наркотических средств, инсулина) на локтевых сгибах, в подколенных ямках, предплечье и подкожных инъекций.
• Искать шрамы на запястьях (от предыдущих суицидальных попыток).
• Определить наличие бета волн на ЭЭГ.
Метаболическая энцефалопатия (кома вследствие терапевтических заболеваний)
• Исследовать деятельность сердца, особенно нарушения ритма (синдром Адамса—Стокса, полное отсутствие ритма).
• Измерить артериальное давление (кардиогенный шок или кровотечение).
• Искать признаки острой сердечной недостаточности (свежий инфаркт с ишемией головного мозга).
• Искать пороки клапанов, особенно митрального клапана с мерцанием предсердий (самый частый источник эмболии).
Нередко клинический дифференциальный диагноз между структурными и токсико-метаболическими причинами коматозного состояния бывает затруднен.
Следующие неврологические симптомы могут, например, наблюдаться не только при поражении ствола мозга, но и при токсико-метаболической коме:
• Отсутствие роговичного рефлекса с двух сторон — прежде всего при токсической энцефалопатии.
• Ареактивные зрачки с двух сторон — прежде всего при токсической энцефалопатии, вызванной ан-тихолинергическими средствами, барбитуратами, симпатомиметиками, отравлении опиатами.
• Спонтанные вертикальные движения глаз (окулярный боббинг или диппинг, реверсивный боббинг).
• Отсутствие окулоцефалического и вестибулоокулярного рефлексов - прежде всего при токсической энцефалопатии.
• Содружественное отведение глазных яблок по вертикальной оси (вверх или вниз).
• Движения конечностей в состоянии сгибания или разгибания, так называемые декортикационные/ децеребрационные судороги.
• Симптом Бабинского.
С другой стороны, структурные изменения головного мозга, сопровождаемые коматозным состоянием, такие как субарахноидальное кровоизлияние, множественные (в том числе септические) эмболии мозговых сосудов, гипертензивная энцефалопатия, тромбоз венозного синуса и посттравматическое диффузное аксональное повреждение могут протекать в отсутствие неврологических симптомов или только с дискретными неврологическими нарушениями.