Акинетический мутизм. Синдром запертого человека. Вегетативное состояние. Ступор
а) Акинетический мутизм. Пациент находится в состоянии бодрствования, глаза открыты. Однако он не разговаривает и не совершает спонтанных движений. Иногда его взгляд следит за предметами, но врач не в силах зафиксировать внимание больного на чем-либо. При наличии болезненных повреждений (например, пролежней) у подобных пациентов могут наблюдаться беспокойство, тахикардия, потливость, но активная реакция на раздражение по-прежнему отсутствует.
Повреждение головного мозга локализуется при этом в оральных отделах ствола и ретикулярное формации задних отделов промежуточного мозга, а также соседнего краниального отдела среднего мозга. Причиной может быть диффузное травматическое, аноксическое или энцефалитическое поражение, а также состояние после субарахноидального кровоизлияния.
б) Синдром «запертого человека». Этим термином обозначают состояние, при котором сознание остается сохранным, но наблюдается полный парез мышц лица, речевой мускулатуры и конечностей. Оно связано с обширным повреждением медиобазальных отделов моста на уровне ядер отводяших нервов (инфаркт, опухоль, центральный понтинныи миелинолиз) с прерыванием кортико-бульбарных и кортико-спинальных путей.
Зрительные и слуховые стимулы воспринимаются и подвергаются переработке, в связи с чем сохраняется возможность целенаправленной реакции с помощью вертикальных движений глаз. ЭЭГ может быть нормальной или слегка измененной, что способствует правильной диагностике уровня бодрствования. С синдромом «запертого человека» можно спутать редкое состояние после двустороннего инфаркта в зоне кровоснабжения передней мозговой артерии. При этом также развивается тетрапарез в сочетании с нарушением спонтанного отведения глазных яблок.
Подобная картина описана и при двусторонних симметричных инфарктах в проксимальных отделах зоны кровоснабжения средней мозговой артерии. Однако при этом выявляются изменения на ЭЭГ, и методы нейровизуализации дают соответствующие результаты.
Синдром «запертого человека»
в) Вегетативное состояние. Пациент лежит с открытыми глазами, но не фиксирует взгляд и не следит за предметом (или следит лишь очень короткое время), не реагирует на обращение, у него отсутствуют целенаправленные реакции на болевые и другие раздражения. Чаще всего причинами являются аноксия, перенесенная внутричерепная гипертензия или субарахноидальное кровоизлияние. Синоним вегетативного состояния — апаллический синдром.
г) Ступор. При данном нарушении пациент в течение длительного времени остается в неподвижном состоянии, с открытыми глазами, не реагирует ни на какие внешние раздражители. Все жизненно важные функции и общие рефлекторные реакции сохранены. Если дополнительно наблюдаются эхолалия/эхопраксия и повышение тонуса с каталепсией, диагностируют кататонический ступор (синдром).
Наиболее часто причиной ступора бывает психогенный механизм. Похожее состояние могут вызывать некоторые отравления, например, бензодиазепинами (известный в литературе как «идиопатический, или энлозепиновыи, возвратный ступор») или дисульфрамом.
На рисунке показана локализация повреждений, способных привести к развитию комы и коматозных синдромов.
Нарушение функции активирующей ретикулярной системы может протекать и без органического повреждения этой системы или других структур мозга и, соответственно, без очаговых неврологических симптомов. При этом возможны следующие причины комы описанные далее.
