Ясное сознание соответствует субъективному ощущению, формирующемуся в результате взаимодействия личности с внутренним и внешним миром, и проявляется прежде всего адекватной реакцией на внешние раздражители. Различают качественные и количественные аспекты сознания. Уровень бодрствования является основной количественной характеристикой сознания. Содержательная часть и ясность сознания представляют собой его качественные характеристики.
Для нормального уровня бодрствования необходима нормальная активность восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС). ВАРС состоит из популяций моноаминергических и холинергических нейронов, расположенных в верхних отделах моста, среднем мозге и задней части гипоталамуса. К важнейшим аминергическим популяциям нейронов относятся норадренергические (из дорсального ядра шва), дофаминергические (из передней области покрышки), серотонинергические (из голубого пятна) и гистаминергические (из туберомаммилярного ядра). Холинергические популяции располагаются в области перехода от моста к среднему мозгу, в заднелатеральном ядре покрышки и в ножхомостовом ядре.
Все эти различные нейроны ВАРС отвечают за разнообразные аспекты бодрствования (в частности, когнитивный, двигательный, вегетативный) и могут быть в разной степени поражены при патологических процессах. ВАРС, проходя через таламус (прежде всего через внутрипластинчатые ядра) и через фронтобазальный путь, способствуют активации неокортекса (новой коры) и гиппокампа. Активность ВАРС зависит от сенсорных раздражителей (боль, свет, шум), кортико-фугальных эфферентных импульсов и нейропептидов (гипокретин/орексин), вырабатываемых в латеральных отделах гипоталамуса. Ее анатомический субстрат представлен на рисунке. Эти структуры снабжаются кровью из системы базилярной артерии.
Самой легкой формой нарушения сознания в количественном выражении является сомнолентность (гиперсомния). Пациент заторможен, часто засыпает, но с помощью кратковременных внешних раздражителей могут быть вызваны адекватные реакции. В сопоре (в англоязычной литературе — ступоре) пациента можно разбудить не полностью и лишь на короткое время с помощью сильных и повторных раздражителей (например, болевых). Кома представляет собой полную утрату сознания с отсутствием какой-либо внятной реакции на внешние раздражители. Глаза остаются закрытыми, любые словесные или целенаправленные двигательные защитные реакции на болевые раздражители отсутствуют.
Иногда (например, при алкогольном абстинентном синдроме) нарушение сознания может проявляться в виде изменения уровня бодрствования, сопровождаемого бессонницей и двигательным беспокойством. Нарушение сознания объясняется двусторонним расстройством функции ВАРС. Тяжелые и длительные формы нарушения уровня сознания обычно являются следствием двусторонних патологических изменений в стволе мозга (верхних отделах моста, среднем мозге или таламусе). Благодаря избыточному ресурсу активирующей системы (см. выше) сопор и кома, как правило, продолжаются обычно от нескольких дней до нескольких недель.
Наиболее частой формой качественного, а не количественного нарушения сознания служит острая спутанность. Основной чертой этого расстройства является нарушение запоминания и внимания с «некогерентным» (вязким, замедленным) мышлением и деятельностью. Состояния спутанности, сопровождаемые снижением уровня бодрствования, заторможенностью, обозначают как сумеречные состояния. Если спутанность сопровождается ажитацией, высоким уровнем бодрствования, нарушением восприятия, говорят о делирии. Крайним проявлением качественного нарушения сознания является апаллический синдром, или вегетативное состояние. Пациент находится в состоянии бодрствования, но не проявляет никаких признаков психических процессов, способности к целенаправленным вербальным или двигательным реакциям (awake but unaware — бессознательное бодрствование).
При клиническом обследовании пациента с нарушением сознания (а это всегда экстренная ситуация!) врач должен в первую очередь решить два вопроса:
• Насколько поражены жизненно важные функции?
• Насколько глубоким является нарушение сознания?
Обследование пациента с нарушением (или отсутствием) сознания начинают с оценки жизненно важных функции организма (дыхание, температур, артериальное давление и пульс), затем вносят в историю болезни сделанные назначения (например, седативные средства, миорелаксанты). После этого очень важно быстро оценить глубину расстройства сознания. Это предпосылка для правильной, прогноза дальнейшего течения заболевания и успешности лечебных мероприятий. Шкала комы Глазго отражает глубину угнетения сознания на основании трех критериев (открывание глаз, речь и движения) и интенсивности воздействия внешних стимулов для вызова этих реакций. Оценка по шкале комы Глазго ниже 8 соответствует, как правило, состоянию комы.
Наряду с этой шкалой неврологическое обследование пациента с нарушением (или отсутствием) сознание предполагает оценку движений глаз (спонтанных при повороте головы — окулоцефальный рефлекс и при закапывании холодной воды в наружный слуховой проход — так называемый вестибулоокулярный рефлекс), моторики зрачков, роговичного рефлекса, движений конечностей (спонтанных и при воздействии болевых раздражителей), мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, рефлекс Бабинского и менингеальных знаков (которые npи глубокой коме могут быть ложноотрицательными Расстройство сознания, обусловленное органическими причинами, всегда протекает с изменением вегетативных функций (дыхание, деятельность сердца, регуляция артериального давления), и/или с очаговыми неврологическими симптомами, и/или с патологическими изменениями, выявляемыми при дополнительном обследовании. Однако не во всех случаях при обследовании выявляются патологические изменения, особенно неврологические симптомы.
