Синдромы поражения варолиева моста. Синдромы поражения продолговатого мозга.
В области моста и продолговатого мозга располагаются четыре основных группы структур:
• ядра III—XII черепных (черепно-мозговых) нервов;
• ганглионарные клетки, которые частично диффузно переходят в составе ретикулярной формации в средний мозг, а также группы клеток, сконцентрированные в оливе и затем попадающие в красное ядро среднего мозга;
• волокна, объединяющие эти ядерные области друг с другом, а также с мозжечком, спинным и головным мозгом;
• эфферентные и афферентные волокна, проходящие от головного мозга, ганглиев ствола и спинного мозга, без переключения.
Эти структуры варолиева моста и продолговатого мозга кровоснабжаются из позвоночной и базилярной (основной) артерий или их ветвей. Анатомические подробности представлены на рисунке.
Синдромы поражения моста или продолговатого мозга характеризуются следующими признаками:
• Если повреждены ядерные области черепных нервов, двигательные нарушения носят характер периферического пареза (вялый парез с атрофией, иногда с фасцикуляциями, признаки денервации на ЭМГ). Если же развивается поражение проходящих здесь без переключения пирамидных путей, наблюдается центральный спастический парез. Тесное соседство этих структур служит причиной частого развития двусторонних пирамидных знаков или, при одностороннем повреждении, перекрестных симптомов: периферическое, ядерное поражение черепных нервов на одной стороне и центральный гемипарез в конечностях на другой стороне.
• Часто наблюдаются глазодвигательные нарушения и нистагм. В большинстве случаев расстройство движений глазного яблока является диссоциированным и сопровождается двоением (поражение ядер глазодвигательных нервов или медиального продольного пучка). Реже развивается парез взора в сторону очага при поражении околоотводящего ядра, мостового центра взора на уровне ядер отводящего нерва в каудальных отделах моста. Нистагм может наблюдаться при поражении как вестибулярного ядра, так и медиального продольного пучка, в последнем случае он сопровождается парезом взора.
• Нередки нарушения гармонии движении и непроизвольные движения: гомолатеральная атаксия, например, при поражении переднего спинно-мозжечкового пути или верхней ножки мозжечка, контралатеральный интенционный тремор при поражении зубчатого ядра или его эфферентных связей, а также красного ядра, контралатеральная гемиатаксия или гемиасинергия при поражении красного ядра, нистагм небной занавески при локализации очага по ходу центрального пути покрышки (или зубчатого ядра).
• Вращательное головокружение указывает на нарушение функции ствола мозга или периферического вестибулярного анализатора.
• Расстройство чувствительности при поражении продолговатого мозга носит диссоциированный характер, так как при этом прерываются волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность в боковом спиноталамическом тракте, и другие чувствительные волокна в медиальной петле.
• Расстройство сознания, например в виде coma vigile, наблюдаются при повреждении ретикулярной формации, особенно ее ростральной части.
• Возможны пароксизмальные нарушения в виде так называемых тонических стволовых припадков или пароксизмальной дизартрии.
Среди этиологических причин наиболее часто встречаются:
• нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне;
• очаги демиелинизации в рамках рассеянного склероза;
• опухоли, особенно глиома ствола мозга;
• последствия аноксии и внутричерепной гипертензии различной этиологии;
• системные заболевания;
• паранеопластические синдромы.
