Обструктивные апноэ во сне. Лечение больных с обструктивным апноэ во сне.
Характерными клиническими признаками синдрома обструктивных апноэ во сне (ОАС) являются громкий храп, чрезмерная сонливость, утомляемость, утренние головные боли, нарушения памяти, перепады настроения и психологические проблемы, связанные с ночным храпом. ОАС нередко приводят к серьезным проблемам, что связано с нарушением сна, сонливостью днем, которая может привести к дорожно-транспортным происшествиям, производственным травмам. ОАС вызывает ночную гипоксемию, поражение сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярные осложнения (например, инсульты, недостаточность правых отделов сердца и артериальную гипертензию).
Основной причиной обструктивного апноэ во сне является обструкция верхних дыхательных путей, обусловленная ожирением, а также нарушением строения скелета и мягких тканей, расположенных вокруг верхних дыхательных путей. Причину заболевания обычно удается установить при ЛОР-обследовании. Однако у некоторых больных видимой патологии соответствующих отделов выявить не удается. При подозрении на ОАС необходимо провести полисомнографию с целью установления тяжести нарушения дыхания и подбора лечения. У некоторых больных с симптомами, напоминающими признаки ОАС, имеет место гипопноэ во сне. Синдром гипопноэ во сне лечат так же, как и апноэ. Для того, чтобы определить степень нарушения дыхания во сне, применяется индекс апноэ/гипопноэ (АГ) — число респираторных нарушений в течение часа. Индекс, равный 5, считается верхней границей нормы.
АГ-индекс более 20 обычно клинически сопряжен с серьезными нарушениями состояния пациента. Всем больным с такими показателями требуется лечение. Терапия также назначается пациентам с показателями индекса АГ менее 20, но страдающим кислородной недостаточностью умеренной или тяжелой степени, артериальной гипертензией, заболеваниями сердца, гиперхолестеринемией, а также курильщикам. 2. Лечение больных обструктивными апноэ и гипопноэ во сне осуществляется в двух основных направлениях — общая терапия и специфическая терапия, направленная на борьбу с причинными факторами. Для большинства пациентов наиболее эффективным методом контроля ночных апноэ является постоянная подача воздуха через нос под давлением.
Необходимо выявить те факторы, которые провоцируют апноэ во сне, и попробовать устранить их. Очень важным является снижение массы тела у больных, страдающих ожирением. Похудание ведет к значительному уменьшению числа эпизодов апноэ за ночь и их выраженности, а при потере 16—20 кг апноэ могут полностью исчезнуть. Кроме соответствующей диеты больной должен выполнять специальную программу физических упражнений и проконсультироваться с психологом для того, чтобы суметь настроить себя на полное выполнение программы похудания. К сожалению, большинство больных вновь набирают прежний вес в течение последующих двух лет.
Прием алкоголя, снотворных препаратов и других средств с подавляющим действием на ЦНС снижает чувствительность нормальных механизмов пробуждения, которые прерывают эпизод апноэ. Таким образом, больным, страдающим апноэ, строго противопоказаны алкоголь, снотворные и седативные препараты.
Больные должны пройти полное обследование у оториноларинголога и ортодонта. При гиперплазии глоточных миндалин или аденоидов должна быть проведена тонзиллэктомия или аденэктомия. В некоторых случаях требуется коррекция микрогнатии или ретрогнатии. Эффективность этих вмешательств доказана рядом исследований. При хроническом рините рекомендуется назначить кортикостероиды в виде спрея, например, беклометазон.
Постоянная подача воздуха через нос под давлением (Nasal continuous positive airway pressure — СРАР). Метод применяется в том случае, если не найдено точной причины обструкции верхних дыхательных путей. Этот вид лечения эффективен для большинства больных, страдающих обструктивными апноэ и гипопноэ. Показатели давления подаваемого воздуха высчитываются исходя из требуемых терапевтических показателей давления, которые определяют для всех стадий сна в специализированной лаборатории. Необходимым условием для использования этого метода лечения является проходимость носовых дыхательных путей — у больных с обструкцией этого отдела процедура неэффективна. К наиболее частым причинам отказа от процедуры относятся дискомфорт в носу, неудобство от надевания маски, социальные и психологические проблемы, связанные с применением метода. Более высокие показатели давления подаваемого воздуха можно получить, используя двухуровневую подачу воздуха под давлением (bilevel positive airway pressure — BiPAP). Данный метод обычно приносит чуть меньше неудобств больному. В большинстве лечебных учреждений США применяются оба вышеуказанных метода.
Клинические результаты СРАР наблюдаются обычно уже на первый—второй день лечения, достигая своего максимального значения через несколько недель. Среди положительных эффектов — снижение сонливости днем. Проведенные исследования показывают, что большинство из пациентов постепенно отказываются от данного метода лечения, как только становится очевидным улучшение, и надевают маску не каждую ночь и не на весь период сна. Это приводит к значительному снижению эффективности лечения. Врач должен контролировать состояние больного ежемесячно в первые месяцы лечения и затем 1 раз в полгода. Если у больного, страдающего апноэ во сне, отмечается низкий уровень содержания кислорода в крови на всем протяжении суток, то ему требуется консультация терапевта или пульмонолога.
Увулопалатофарингопластика (УПФП) — это хирургическая операция, которая заключается в удалении избыточных мягких тканей в области мягкого неба, язычка и иногда глоточных и небных миндалин. В последнее время предпочтение отдается модификации данного метода — лазерной увулопластике (ЛУП). Преимуществом этой методики является то, что она проводится в амбулаторных условиях. Однако эффективность перечисленных методов лечения вариабельна для разных больных. Установлено, что отчетливый положительный результат лечения УПФП отмечается в 40—50% случаев. Информации о достоверной эффективности ЛУП пока нет. Следует отметить, что оба метода успешно применяются для борьбы с храпом, и у многих больных, переставших храпеть после операции, продолжаются «беззвучные» апноэ во сне.
Лекарственная терапия обструктивного апноэ во сне. Когда нет возможности лечить больного методом постоянной подачи воздуха в нос под давлением, можно попробовать методы лекарственной терапии ОАС. Этот вид лечения эффективен только при легких или умеренных нарушениях. Наиболее часто назначается протриптилин в дозе 10 мг на ночь с дальнейшим увеличением дозы в зависимости от эффекта и переносимости побочных явлений. В целом следует отметить, что лекарственная терапия при ОАС малоэффективна.