Энцефалопатия при химиотерапии. Инфекции нервной системы при химиотерапии. Цереброваскулярные осложнения химиотерапии.
Энцефалопатия может вызывать припадки, а припадки, в свою очередь, могут способствовать прогрессированию энцефалопатии.
Состояние после припадков может напоминать проявления энцефалопатии. У ослабленных и пожилых больных оно может длиться до недели.
Если основное заболевание неизлечимо, то назначают только поддерживающую терапию.
Инфекции ЦНС при химиотерапии
1. Наиболее частыми возбудителями являются Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans и Aspergillus fumigatus.
2. Нередко возбудители инфекций ЦНС представлены грамотрицательными микроорганизмами, Candida albicans и вирусом Herpes zoster.
3. Возможна реактивация латентных микобактериальных инфекций.
4. Клинические проявления - Инфекции ЦНС проявляются повышением температуры, психическими нарушениями и припадками.
- Головная боль и менингеальные знаки могут быть слабовыраженными или вообще отсутствовать у ослабленных больных.
- У больных с выраженной лейкопенией цереброспинальная жидкость может не быть гнойной и из нее может не выделяться патогенный микроорганизм.
- Окрашенный по Граму или Цилю-Нильсену осадок ЦСЖ (после центрифугирования) может выявить патоген до получения результатов посева.
5. Люмбальную пункцию следует проводить с большой осторожностью из-за риска развития вклинения у больных с повышенным внутричерепным давлением, а также эпидуральной гематомы у больных с тромбоцитопенией.
6. Лечение включает антибиотикотерапию и поддерживающие средства.
7. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
- Это оппортунистическая инфекция ЦНС, вызываемая паповавирусом (JCV).
- Течение неуклонно прогрессирующее, в редких случаях наблюдается длительная ремиссия.
- ПМЛ проявляется психическими расстройствами, нарушением речи и зрения, парезами.
- Диагноз подтверждают данными биопсии фокального очага в белом веществе мозга.
- Лечение проводят ара-А (аденин-арабинозидом) или ара-С (цитозин-арабинозидом).
Цереброваскулярные осложнения химиотерапии
1. По данным аутопсии, у 15% онкологических больных обнаружены изменения, характерные для цереброваскулярной болезни, в половине случаев она протекала бессимптомно.
2. Основной причиной инфарктов мозга были атеросклеротические изменения, при этом лишь у 15% больных имели место клинические проявления инфаркта.
3. Цереброваскулярная болезнь у больных раком может быть осложнением опухолевого процесса или лечения.
4. У онкологических больных ишемические инсульты встречаются чаще, чем геморрагические. Частыми причинами манифестных церебральных инфарктов в этой группе больных являются небактериальный тромботический эндокардит и синдром внутрисосудистого свертывания.
5. Наиболее частые причины кровоизлияния в паренхиму мозга — коагулопатии и кровоизлияние в метастазы меланомы или опухоли стволовых клеток.
6. Рак слизистых может стать причиной инфаркта в результате распространенной окклюзии (муцином) любой мозговой артерии.
7. У многих пациентов с клинически выраженной цереброваскулярной болезнью и лейкемией развиваются геморрагические инфаркты.
8. Не существует специфических методов лечения перечисленных осложнений.
9. Острые и отсроченные окклюзии сосудов могут наблюдаться при химиотерапии, особенно при использовании цисплатина, а также после курса химиотерапии.
10. К поздним осложнениям лучевой терапии относятся воспалительная артериопатия с окклюзией крупных и мелких сосудов, минерализующая микроангиопатия и быстро прогрессирующий атеросклероз сосудов.
11. Имеет место гиподиагностика тромбоза синусов твердой оболочки, особенно верхнего сагиттального синуса.
- Тромбоз верхнего сагиттального синуса часто протекает бессимптомно и кровоток в нем восстанавливается через некоторое время самопроизвольно.
- Это осложнение чаще всего наблюдается у больных лейкемией, получающих химиотерапию, и у больных с коагулопатией или распространенным раком.
- Тромбоз венозного синуса клинически проявляется головными болями, припадками, отеком диска зрительного нерва, фокальными двигательными нарушениями и энцефалопатией.
- Диагноз ставится на основании данных ангиографии, КТ или МРТ с контрастированием и МРТ-ангиографии.
- Лечение только поддерживающее. Если нет кровоизлияния, то коротким курсом можно назначить антикоагулянты, хотя мнения специалистов на этот счет расходятся.
12. Неопластический ангиоэндотелиоз или внутрисосудистый лимфоматоз — это закупорка мелких сосудов злокачественными клетками мононуклеарного ряда.
- Это редкое осложнение лимфомы.
- При окклюзии мелких сосудов в ЦНС у больного отмечается рассеянный очаговый неврологический дефицит и энцефалопатия, которые в короткие сроки (или иногда подостро) приводят к летальному исходу.
- Этот синдром трудно отличить от прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, васкулита или множественной эмболии.
