Мышечные дистрофии — это группа хронических наследственных миопатии, которые характеризуются прогрессирующим течением и специфическими гистологическими изменениями. Современные исследования в области молекулярной генетики расширили понимание патофизиологии многих видов дистрофии. Наиболее значимые дистрофии — это наследственные сцепленные с Х-хромосомой дистрофинопатиии — мышечные дистрофии Дюшенна и Беккера, а также наследуемые по аутосомно-доминантному типу лице-плече-лопаточная, миотоническая, конечностно-поясная, окулофарингеальная и прогрессивная офтальмоплегическая мышечные дистрофии.
Дистрофинопатии — это рецессивные заболевания, обусловленные мутацией в 21 локусе короткого плеча Х-хромосомы, в крупном гене, который кодирует белок дистрофии. Дистрофии — это филаментный белок, который содержится в поперечно-полосатой скелетной и сердечной мышце, а также в некоторых других тканях. Роль дистрофина точно не установлена. Есть данные, что он выполняет структурные и «якорные» функции. При самой тяжелой форме дистрофинопатии — мышечной дистрофии Дюшенна, иммуногистохимические исследования показывают, что в скелетных мышцах практически отсутствует дистрофии. При более мягких аллельных формах заболевания —- мышечной дистрофии Беккера, в некоторых мышцах остается дистрофии, структура которого, однако, может быть изменена. Почти все больные дистрофинопатиями — мужчины.
Обычно заболевание обусловлено спонтанными мутациями, которые в целом встречаются чаще, чем при других наследственных заболеваниях, вероятно, за счет крупного размера гена.
- Мышечная дистрофия Дюшенна. Заболевание развивается в детском возрасте. С самого начала отмечаются сложности при ходьбе. Задержка моторного развития становится очевидной на втором году жизни, хотя первые признаки заболевания можно обнаружить и раньше — даже у новорожденных отмечаются микроскопические некрозы мышц и повышение уровня некоторых ферментов в сыворотке. Ребенок начинает ходить в возрасте 15 месяцев и позже. Явные признаки заболевания обязательно выявляются в возрасте до 5 лет. Дети с трудом могут бегать и подниматься по лестнице. В первую очередь страдают нижние конечности, нижние отделы туловища и мышцы таза. У детей развивается гиперлордоз, живот выступает вперед, отмечается псевдогипертрофия мышц голеней.
Характерна ходьба на носках. Для того чтобы встать с корточек, больные «взбираются по себе» руками (симптом Говерса). Заболевание быстро прогрессирует. К возрасту 6-9 лет у большинства пациентов развиваются контрактуры в области илеотибиальных трактов, сгибателей бедра и ахилловых сухожилий. К 10 годам многие больные уже не могут самостоятельно ходить и даже стоять и вынуждены пользоваться креслом-коляской. К 14—15 годам нарушается функция верхних конечностей. В 10% случаев наблюдается отставание умственного развития. Больные обычно погибают к концу второго десятилетия жизни от легочных инфекций, дыхательной недостаточности, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта или от кардиомиопатии. Около 8% женщин-носительниц гена миодистрофии Дюшенна страдают миопатией конечностно-поясного типа.
Иногда у носительниц патологического гена выявляется изолированная кардиомиопатия.
Диагноз миодистрофии Дюшенна подтверждается результатами биопсии мышц, которая выявляет отсутствие дистрофина. Более чем у двух третей больных миодистрофией Дюшенна обнаруживаются изменения в ДНК лейкоцитов крови (по данным полимеразной цепной реакции — ПЦР). Возможна также пренатальная диагностика миодистрофии Дюшенна при помощи исследования ворсин хориона. Для скринингового исследования проводится измерение уровня креатинкиназы в сыворотке — у больных этот показатель значительно повышен (в тысячи и даже десятки тысяч раз по сравнению с нормой). Менее значительное повышение уровня креатинкиназы отмечается и у женщин-носительниц. Ранее основным методом диагностики являлась биопсия мышц, в настоящее время она уступает место методам молекулярной диагностики в случаях положительного семейного анамнеза заболевания.
Однако, если нет данных о миодистрофии у родственников, то необходимо проведение биопсии мышц для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сходными по проявлениям, но имеющими лучший прогноз (например, конгенитальные миопатии немалинового типа и миопатии с поражением осевых цилиндров). Биопсия у больных миодистрофией Дюшенна выявляет изменения размера мышечных волокон, их расщепление, центральные ядра и замещение жировой и соединительной тканью. Иммуногистохимическое определение дистрофина при биопсии мышц в настоящее время широко применяется для того, чтобы различать злокачественные формы миопатии от доброкачественных. Из-за обездвиженности больного состояние мышц значительно ухудшается, поэтому рекомендуется использовать для биопсии менее пораженные мышцы, например, прямые мышцы живота, а не икроножную или дельтовидную мышцы.
На ЭМГ, выполненной на ранних стадиях заболевания, определяются изменения, характерные для миопатии. На более поздних этапах прогрессивно убывает количество двигательных единиц, и мышечная ткань теряет возбудимость.
- Мышечная дистрофия Беккера — это более легкий тип дистрофинопатии, как по тяжести клинических проявлений, так и по выраженности молекулярных изменений. Продолжительность жизни больных исчисляется несколькими десятками лет, и симптомы могут быть легкими или умеренными. В таких случаях трудно бывает отличить мышечную дистрофию Беккера от конечностно-поясных дистрофий. Начало заболевания обычно приходится на возраст 12 лет. Характерными признаками являются боли в мышцах голеней при физической нагрузке, миоглобинурия и повышение уровня креатинкиназы.