Дефицит витаминов и заболевания спинного мозга. Диагнсотика дефицита витаминов.
Недостаточность витамина В12 (кобаламина) — это одна из самых частых причин поражения спинного мозга, для которой разработано специфическое лечение.
- Пернициозная анемия (ПА) — это самая распространенная причина недостаточности витамина В12. Она считается аутоиммунным заболеванием, которое встречается у лиц любой расы и обоего пола. Антитела к париетальным клеткам выявляются более чем у 90% больных, а антитела к внутреннему фактору Касла — примерно у 60% пациентов. В настоящее время редко удается наблюдать классическую клиническую картину заболевания с неврологическими и гематологическими изменениями. Это связано с тем, что изменения нарастают постепенно — требуется не менее 5—10 лет, чтобы использовать все запасы кобаламина в организме.
- К другим причинам недостаточности витамина В12 относятся гастрэктомия, заболевания терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и дивертикулы), а также атрофия желудка, приводящая к мальабсорбции кобаламина из пищи. Нарушения питания крайне редко приводят к данной патологии, за исключением заболевания у строгих вегетарианцев и грудных детей матерей-вегеретарианок. Провоцирующим фактором развития клинических проявлений недостаточности витамина В{2 у лиц с ранее скрытым заболеванием является наркоз оксидом азота. При передозировке оксида азота также может развиться миелопатия.
Клиническая картина дефицита витаминов
Картина крови. Классическая грубая мегалобластная анемия в настоящее время встречается редко. Примерно у 25% больных уровень гемоглобина нормальный, у 25% число эритроцитов в пределах нормы, а в 10—20% случаев общий анализ крови полностью соответствует норме.
Неврологические симптомы. Примерно у 25-50% больных к моменту установления диагноза есть изменения со стороны нервной системы. Одно из исследований показало, что у 27% больных, не предъявляющих жалоб неврологического характера, имелись объективные изменения со стороны нервной системы. У большинства пациентов отмечаются дизестезии в ногах, которые часто являются первым симптомом заболевания. Неврологические проявления при недостаточности кобаламина следующие:
- Полинейропатия, ортостатическая гипотония и снижение остроты зрения.
- Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга с поражением задних и боковых канатиков.
- Изменения личности, деменция и другие психические расстройства, в том числе психоз.
Диагностика дефицита витаминов.
Широкомасштабное скрининговое обследование пожилых людей в 10-20% выявляет бессимптомную недостаточность витамина В12.
Содержание витамина В12 (кобаламина) в сыворотке. Чувствительность, специфичность и точность этого исследования противоречивы. У больных может иметь место неврологическая симптоматика, поддающаяся лечению кобаламином, при нормальном уровне кобаламина в сыворотке. Может наблюдаться, наоборот, низкий уровень витамина В12 в сыворотке и отсутствие реакции на лечение. У ряда пациентов с низким уровнем кобаламина в сыворотке нет признаков недостаточности. Несмотря на вышеперечисленное, этот диагностический тест относится к скрининговым и часто используемым. Для большинства пациентов целесообразно одновременное определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке.
Мазок периферической крови исследуют на наличие макроовалоцитов и усиление сегментации нейтрофилов. В мазке могут быть обнаружены изменения при отсутствии клинических признаков анемии.
Метилмалоновая кислота (ММК) (в моче и сыворотке) и гомоцистеин (в сыворотке) накапливаются при недостаточности витамина В12. Уровень гомоцистеина также повышается при недостаточности фолиевой кислоты. Определение ММК и гомоцистеина показано в определенных ситуациях. По сравнению с оценкой уровня кобаламина в сыворотке эти методы имеют определенные преимущества и недостатки.
- К преимуществам относятся более высокая чувствительность и специфичность методов:
- Результаты анализов отражают состояние клеток, обусловленное кобаламин-зависимым метаболизмом,
- Определение кобаламина в сыворотке по стоимости сравнимо с определением ММК в моче и может быть заменено последним при его более широком внедрении в практику.
- К недостаткам относятся высокая стоимость анализов и труднодоступность (очень немногие лечебные учреждения проводят данные виды диагностики).
- На уровень ММК влияет обезвоживание и почечная недостаточность,
- Неизвестно, всем ли тканям организма требуется одинаковое количество кобаламина для нормального функционирования.
При подозрении на недостаточность кобаламина проводится ряд исследований для уточнения этиологии и назначения соответствующего лечения.
Терт Шиллинга служит для измерения абсорбции меченого радиоактивного кристаллизованного витамина B12 при отсутствии экзогенного внутреннего фактора Касла (стадия I) и при его наличии (стадия II). Количество радиоизотопа в суточном анализе мочи показывает насколько полной была абсорбция. Нарушение стадии I при нормальной стадии II указывает на недостаточность внутреннего фактора Касла. Если нарушены обе стадии, то, вероятно, имеет место мальабсорбция. Низкие показатели теста после 7— 10-дневного курса лечения антибиотиками (стадия III) позволяют предположить избыточный рост бактерий как основную причину мальабсорбции. Возможные диагностические ошибки могут быть связаны со следующими факторами:
- Неполный сбор мочи и почечная недостаточность искажают результаты анализа у пожилых людей. В некоторых случаях устанавливают катетер на 24 ч, чтобы получить весь объем мочи.
- Патология слизистой оболочки подвздошной кишки при выраженной недостаточности кобаламина и фолиевой кислоты может мешать абсорбции комплекса кобаламин-внутренний фактор Касла. Назначается лечение длительностью 1-3 месяца, после чего тест Шиллинга повторяют.
- Нормальные результаты теста могут быть у больных с хорошей абсорбцией кристаллического кобаламина при нарушенной абсорбции пищевого витамина Bl2.
- Если есть необходимость исследования функции костного мозга и уровня ММК, то это необходимо сделать до исследования. Большая доза витамина В12, назначаемая во время теста Шиллинга, может нормализовать результаты первых двух исследований уже через 24—48 ч.
Тест Шиллинга с пищевой нагрузкой отражает абсорбцию кобаламина, связанного с белком (кристаллический кобаламин перемешивают с яичным желтком). Определение точного количества введенного вещества сложно, поэтому данная модификация теста применяется реже.
Выявление антител к внутреннему фактору Касла — высокоспецифичный метод, который, к сожалению, проигрывает в чувствительности (менее 60%). Однако, низкая стоимость метода и простота выполнения позволяет применять его в качестве скринингового.
Выявление антител к париетальным клеткам — чувствительный метод (более 90%), но имеющий невысокую специфичность. Если результаты теста негативны, пернициозная анемия маловероятна.