Лечение криптококкового менингита. Лечение нейросифилиса при отсутствии иммунодефицита.
Диагностика криптококкового менингита основана на обнаружении характерных изменений в ЦСЖ — лимфоцитарного плеоцитоза, снижения концентрации глюкозы, а также выявлении криптококкового антигена в ЦСЖ.
Терапевтическая тактика при криптококковом менингите. Стандартным средством для лечения криптококкоза является амфотерицин В, который назначается самостоятельно (у больных СПИДом) или в комбинации с флуцитозином для пациентов без иммунодефицита. Амфотерицин В используется в дозе 0,3 мг/кг/сут. внутривенно (общая доза должна составлять не менее 1 — 1,5 г). Флуцитозин назначается внутрь в дозе 150 мг/кг/сут., разделенной на 4 приема. Лечение рекомендовано продолжать не менее 6 недель.
Побочные эффекты лечения криптококкового менингита. При лечении амфотерицином В нередко наблюдается нарушение функции почек. Это осложнение встречается у 80% больных, принимающих препарат. Частота его снижается при использовании комбинированного лечения амфотерицином В и флуцитозином. Исследование функции почек должно проводиться не реже, чем 2—3 раза в неделю в течение первого месяца лечения и один раз в неделю на протяжении оставшегося срока терапии.
Необходимо контролировать показатели креатинина в сыворотке, азота мочевины крови, калия в сыворотке, натрия и магния, бикарбоната и гемоглобина. При тщательном наблюдении за динамикой показателей натрия в сыворотке обычно удается предотвратить развитие патологии почек у больных, принимающих амфотерицин В.
Флуцитозин обычно хорошо переносится больными. Однако в отдельных случаях могут наблюдаться побочные эффекты, а именно подавление костномозгового кроветворения с анемией, лейкопенией и/или тромбоцитопенией. Эти гематологические изменения чаще всего встречаются у пациентов с концентрацией препарата в сыворотке более 100 мкг/мл. Поэтому следует тщательно следить за данным показателем и придерживаться концентрации флуцитозина в сыворотке менее 100 мкг/мл. Рекомендуемая доза флуцитозина 150 мг/кг/сут. может оказаться слишком высокой для некоторых больных.
В таком случае ее снижают до 75—100 мг/кг/сут. К побочным эффектам лечения флуцитозином относятся желудочно-кишечные расстройства, в том числе тошнота, рвота, диарея и выраженный энтероколит. Иногда развивается токсический гепатит.
Лечение нейросифилиса при отсутствии иммунодефицита.
Нейросифилис у больных без иммунодефицита протекает в одной из следующих клинических форм: (1) бессимптомный нейросифилис; (2) сифилитический менингит; (3) менинговаскулярный сифилис; (4) прогрессирующий паралич (dementia paralitica); (5) спинная сухотка. Диагноз нейросифилиса основан на специфических изменениях в ЦСЖ. Отмечается умеренный мононуклеарный плеоцитоз, умеренное повышение концентрации белка и положительная нетрепонемная реакция ЦСЖ на сифилис (VDRL — Venerial Disease Research Laboratory).
Отрицательные результаты последнего теста, тем не менее, не позволяют исключить нейросифилис. Известно, что реакция негативна у 30-57% больных нейросифилисом.
Терапевтическая тактика при нейросифилисе. Рекомендуется лечение пенициллином G в дозе 12-24 млн ЕД/сут. внутривенно (вводить по 2-4 млн ЕД каждые 4 ч) в течение 10-14 дней. Альтернативным препаратом является прокаин-пенициллин, назначаемый внутримышечно в дозе 2,4 млн ЕД/сут. и пробенецид внутрь в дозе 500 мг 4 раза в сутки. Оба средства применяются в течение 10—14 дней.
Прогноз нейросифилиса. Признаком эффективности лечения является снижение титра антител в тесте VDRL в сыворотке. Такие диагностические методы, как флуоресцентный тест абсорбции трепонемных антител (FTA-ABS) и тест микрогемагглютинации Т. Pallidum могут сохраняться позитивными в течение всей жизни больного. После окончания лечения число лейкоцитов в ЦСЖ должно быть в пределах нормы спустя 6 месяцев. Если этого не произошло, то показано проведение полного повторного курса лечения.
