Побочные эффекты лекарственных средств, применяемых для лечения хронических заболеваний в пожилом возрасте. Не менее 75% лиц старшей возрастной группы принимают более трех лекарственных препаратов ежедневно. Некоторые из этих средств дают побочные эффекты в виде хронической спутанности сознания, снижения концентрации внимания и ухудшения памяти. Более всего такие свойства характерны для антихолинергических средств, например, бетанекола* и оксибутинина, для антидепрессантов, анксиолитиков и антипсихотических средств, а также препаратов, снижающих артериальное давление.
Противосудорожные препараты, снотворные и анальгетики также часто вызывают снижение умственной деятельности. Чрезмерно высокие дозы или слишком большое количество принимаемых лекарств в пожилом возрасте являются самой частой причиной обратимой деменции. Следует назначать препараты в минимально эффективных дозах, контролирующих те или иные симптомы, а если средство не помогает, то его прием следует прекратить.
Деменция необратимого характера.
У подавляющего большинства больных с деменцией в ее основе лежат необратимые заболевания (болезнь Альцгеймера, Пика и сосудистая деменция). Стратегия лечения нейродегенеративных типов деменции состоит в коррекции поведенческих нарушений. Разрабатываются и применяются препараты с нейропротекторными свойствами для замедления прогрессирования заболевания. Для улучшения памяти и других когнитивных нарушений используются антихолинестеразные средства.
Лечение поведенческих расстройств. Лечение ажитации, депрессии, тревожности и нарушений сна может оказаться очень непростой задачей, потому что средства коррекции поведенческих расстройств могут вызывать нарастание других симптомов деменции.
Некоторые препараты обладают парадоксальными эффектами, т. е. сами вызывают усугубление поведенческих нарушений.
Подбор эффективных дозировок препаратов индивидуален для каждого больного и для контроля нежелательных симптомов иногда приходится неоднократно менять дозы лекарств.
1. Возбуждение, галлюцинации, иллюзии, причудливое или буйное поведение. Изменение условий жизйи больного может сказываться на его поведении. По возможности следует избегать воздействия таких предрасполагающих факторов. Все антипсихотические средства в эквивалентных дозах обладают одинаковым потенциалом для лечения поведенческих расстройств. Некоторые из них используются редко из-за нежелательных побочных явлений, а именно: седативного эффекта или ортостатической гипотензии. До начала лечения следует выделить те симптомы поведенческих расстройств, которые желательно устранить в первую очередь.
Терапию обычно начинают галопе ридолом в дозе 0,5—1,0 мг, локсапином в дозе 5,0 мг или тиотиксеном в дозе 1,0-2,0 мг. Частота приема определяется клинической необходимостью и варьирует от одного до трех-четырех раз в сутки. Дозы принимаемого препарата можно наращивать до достижения полного контроля за поведением больного или снижать при появлении нежелательных побочных эффектов. Для уменьшения ажитации применяется тразодон (триттико, азона) в дозе 50—100 мг на ночь и при необходимости дополнительно 50 мг два раза в сутки. Однако у некоторых больных он вызывает очень выраженный седативный эффект. В настоящее время обсуждается эффективность применения рисперидона (рисполепта) и клозапина (лепонекса, азалептина) для лечения ажитации у дементных больных.
2. Тревожность, фобии и повышенная активность. В том случае, если опекуны больных жалуются на то, что у их подопечных наблюдаются фобии, тревожность или повышенная активность (они не могут усидеть на месте и постоянно ходят, очень часто моют руки и др.), следует задать несколько уточняющих вопросов. Беспокоят ли эти проблемы самого больного? Мешает ли это больному вести нормальный образ жизни? Создает ли такое поведение сложности для опекуна больного? Если ответы на заданные вопросы утвердительные, то назначается лоразепам в дозе 0,5—1,0 мг три раза в сутки и альпразолам в дозе 0,25—1,0 мг три раза в сутки. Указанные препараты, как правило, контролируют нежелательные поведенческие расстройства, но у дементных больных они могут вызвать очень выраженный седативный эффект.
Альтернативным препаратом является буспирон в дозировке от 5 мг три раза в сутки до 10 мг четыре раза в сутки. За больными, принимающими такие препараты, требуется постоянное наблюдение из-за опасности чрезмерного седативного эффекта.
3. Депрессия. Симптомы депрессии отмечаются, по крайней мере, у 25% больных, страдающих болезнью Альцгеймера, чаще на ранних стадиях заболевания. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание имипрамина не выявило его эффекта по сравнению с плацебо. Имипрамин обладает антихолинергическими свойствами, которые могут негативно влиять на течение деменции. Часто применяется нортриптилин в начальной дозе 10 мг на ночь, который оказался эффективным у больных с деменцией. Более новые антидепрессанты — флуоксетин, сертралин и пароксетин имеют меньше побочных эффектов.
Пожилым больным их следует назначать в более низких дозировках (флуоксетин — Юмг/сут., сертралин -25 мг/сут. и пароксетин — 10 мг/сут.). У больных, страдающих деменцией умеренной или выраженной степени, эти препараты могут вызвать ажитацию. В случае появления этого побочного эффекта дозу следует сократить на 50% или заменить препарат другим антидепрессантом.
4. Бессонница. Кроме депрессии, беспокойства и ажитации у больных деменцией часто наблюдаются нарушения цикла сна и бодрствования. Пациент с деменцией, который не спит ночью, доставляет немало волнений своему опекуну. Не следует позволять больному спать днем. Хорошим снотворным эффектом обладает хлоралгидрат. Он назначается за полчаса до сна в дозе 500—1000 мг. Принимают его в течение 1—2 недель. Эффективным заменителем хлоралгидрата служит триазолам (10—15 мг на ночь) или дифенгидрамин (димедрол) (25—50 мг на ночь).
