Нейровизуализация при поясничных болях. Нейровизуализация при миелопатии.
Отбор пациентов. Как КТ, так и МРТ исследование поясничного отдела позвоночника дают большое число ложноположительных результатов. Добавьте к этому тот факт, что из всех взрослых пациентов, страдающих от болей в нижней части спины, у 50 % боль проходит через 1 неделю, у 80% — через 2 недели, а у 90% — через 3—7 недель. Выводы таковы: (1) обследоваться с помощью методов визуализации должны только те пациенты, у которых консервативная терапия не дает эффекта и у которых стоит вопрос об оперативном вмешательстве (приблизительно 2 % пациентов с болями в нижней части спины); (2) результаты радиографических исследований должны интерпретироваться с учетом клинических данных.
Выбор метода. МРТ является наиболее чувствительным методом исследования в большинстве случаев болей в нижней части спины, включая заболевания дисков, дегенеративное заболевание межпозвонковых суставных поверхностей, опухоль и инфекцию. Применение КТ без введения контрастных веществ ограничено случаями, когда пациенты с болями в нижней части спины не могут лежать спокойно на протяжении времени, необходимого для проведения МРТ, и случаями, требующими оценки кортикальных пластин и невральных отверстий, неотчетливых при МРТ. Миелография и пост-миелографическая КТ используются в случаях, когда МРТ исследование противопоказано или результаты его сомнительны или необъяснимы. Рентгеновские снимки поясничного отдела позвоночника делаются лишь при острой травме.
Особые состояния. МРТ превосходит КТ в диагностике дегенеративных заболеваний диска (ДЗД) в силу возможностей выбора разных плоскостей визуализации. КТ имеет небольшие преимущества перед МРТ при выявлении дегенеративных заболеваний суставов (ДЗС) из-за ее лучшей разрешающей способности при изображении костных краев и ширины отверстий. Опухоль лучше всего диагностируется с помощью МРТ, и ее изображение может быть получено в двух или трех плоскостях. МРТ исследование с контрастным усилением имеет преимущество при диагностике опухолей только в случае его проведения после стандартной МРТ и при использовании жиро-подавляемой программы Т1 изображений для ослабления яркого сигнала костного мозга.
Ранние проявления дисцита или остеомиелита лучше всего выявляются с помощью незначительно усиленного Т2 сигнала. Снимки с использованием индия 111-WBS так же выявляют ранние стадии инфекции, как снимки с галлием 67, хотя галлий 67 менее чувствителен и менее специфичен, чем индий 111-WBS. Дисцит или остеомиелит наиболее рано обнаруживаются с накоплением технеция 99т или на КТ. Обзорные рентгенограммы наименее чувствительны при диагностике дисцита или остеомиелита. МРТ имеет дополнительные преимущества за счет того, что может выявить целлюлит или абсцесс.
Миелопатия. Нейровизуализация при миелопатии.
МРТ является наиболее чувствительным методом нейровизуализации при диагностике патологии спинного мозга. Однако необходимо упомянуть о двух недостатках этого метода. Во-первых, движение пациента может значительно ухудшить качество МРТ-изображения. Во-вторых, МРТ является в настоящее время наиболее дорогостоящим из нейровизуализирующих методов. Получение МРТ-снимка требует относительно продолжительного периода времени в сравнении с КТ или обычными рентгенограммами. Исследование позвоночника на разных уровнях требует размещения поверхности магнитной катушки над исследуемой областью.
Если требуется МРТ-исследование всего позвоночника, пациент плохо переносит его из-за усталости. Усталость и боль значительно затрудняют взаимодействие с большинством пациентов во время длительного исследования. Поскольку МРТ при подозрении на миелопатию очень часто проводится в экстренном порядке, значительно уменьшается время обследования других запланированных больных. МРТ очень чувствительна для выявления миелопатий, но не является специфичной. Она полезна для диагностики повреждений, подлежащих хирургическому лечению; в противном случае диагностика, лечение и наблюдение за лечением большинства больных проводятся клинически.
Диагностический подход. Получение сагиттальных Т1 и Т2 взвешенных изображений на каждом из трех уровней является приемлемым скрининговым исследованием для выявления потенциально корригируемых хирургически поражений позвоночника. В идеале, снимки должны быть просмотрены радиологом до освобождения пациента, что позволяет выполнить визуализацию в дополнительных плоскостях. Подозрительные или неясные области должны быть лучше обследованы клинически, а затем пациент может быть возвращен для дополнительного прицельного обследования.
Первоначальное исследование может быть более целенаправленным, если ограничено шейным, грудным или поясничным отделом позвоночника. Как уже упоминалось, при отрицательных результатах МРТ позвоночника может потребоваться исследование головного мозга: рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз могут иметь клиническую картину, схожую с клиникой миелопатий. Метастазы в позвоночник в ситуации, не требующей ургентных действий, лучше всего диагностируются с помощью накопления в костях технеция 99т. Области предполагаемых хирургических вмешательств, включая радиохирургические, могут затем быть обследованы с помощью МРТ с применением контрастирующих веществ или без них.
Этиология. Стеноз позвоночного канала может быть диагностирован с помощью МРТ, КТ или обычных рентгенограмм. Эпидуральные поражения, такие как опухоль, абсцесс или гематома, могут быть выявлены с помощью КТ или МРТ. Интрамедуллярная опухоль или сирингомиелитическая полость также могут быть обнаружены с помощью КТ или МРТ. Рассеянный склероз хорошо выявляется на Т2-взвешенных МРТ-изобра-жених. Атрофия спинного мозга может быть следствием рассеянного склероза. Острый рассеянный энцефаломиелит и поперечный миелит не всегда дают патологическую картину при МРТ.
МРТ с контрастированием полезна для выявления активных зон деми-елинизации при рассеянном склерозе, опухоли и иногда поперечного миелита. Обсуждается вопрос, имеет ли МРТ какое-либо прогностическое значение при поперечном миелите?
Синдром рецидивирующих болей в спине. Рецидивирующие боли в нижней части спины после хирургических вмешательств могут появиться у 15-25 % больных и обычно связаны с эпидуральным фиброзом или повторным образованием грыжи диска. Дифференцировать рецидив грыжи от эпидурального рубцевания лучше всего путем сравнения Т1-взвешенных изображений МРТ с контрастным усилением и Т1-взвешенного изображения стандартной МРТ, сделанных в сагиттальной и аксиальной проекциях.
Рубцовая ткань легко накапливает контраст, в то время как ткань диска — нет. Отличить одну патологию от другой важно, поскольку грыжа диска может быть повторно оперирована, а рубец, как правило, нет. Так как причиной продолжающихся послеоперационных болей может быть инфекция, делают также Т2-взвешенные изображения. Имеет значение время проведения МРТ-исследования после операции. В первые 2-3 месяца после операции Т1 снимки оперированной области часто похожи на дооперационные снимки, поскольку передний эпидуральный сигнал схож с сигналом от диска. По этой причине МРТ-исследование по поводу рецидива болей в спине лучше всего проводить не раньше чем через 3 месяца после операции. Делают также снимки в Т2 режиме, поскольку иногда в качестве причины послеоперационных болей может выступать инфекция. Арахноидит является еще одной, менее частой причиной.
Грануляционная ткань, образующаяся в связи с дисцитом, остеомиелитом или арахноидитом, проявляется патологическим накоплением контраста.
