Обследование при острой головной боли. Исследование больного при субарахноидальном кровоизлиянии.
Субарахновдальное кровоизлияние. При подозрении о субарахноидальном кровоизлиянии (САК) предпочтительным методом исследования является КТ без введения контрастирующих веществ. Этот метод выявляет САК в 80—90 % случаев, если проводится не позднее 48 ч после мозговой катастрофы. Польза КТ без введения контрастирующих веществ уменьшается до чувствительности не более 50 % через 7 дней после кровоизлияния. Негативные компьютерные томограммы должны быть изучены на предмет выявления объемных образований, если планируется проведение диагностической люмбальной пункции для диагностики САК по наличию ксантохромии в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Обследование пациентов со спонтанным (нетравматическим) САК требует проведения четырехсосудистой церебральной ангиографии, поскольку 75—80 % спонтанных САК обусловлены внутричерепными аневризмами, а оставшиеся 20—25% — артериовенозными мальформациями, гипертензией, опухолями и различными васкулопатиями. Церебральная ангиография связана с появлением в 1 % случаев неврологического дефицита, а в 0,5 % случаев — стойкого неврологического дефицита. Ангиография выявляет аневризмы в 85-90 % исследований. Если результаты церебральной ангиографии отрицательные, ее обычно повторяют. Повторная ангиография повышает чувствительность исследования до 90—97 %. Ангиография необходима перед проведением операции клипирования аневризмы.
Хотя аневризмы в настоящее время могут быть выявлены с помощью МРА и цифровой субстракционной спиральной КТ ангиографии, эти методы не обладают достаточной разрешающей способностью для обнаружения связи между мелкими перфорирующими артериями и куполом аневризмы. Преимущество как МРА, так и КТ ангиографии состоит в том, что изображение артериального дерева может быть повернуто таким образом, чтобы лучше видеть шейку аневризмы для наложения зажима, и это может быть сделано после того, как исследование закончено, не подвергая пациента дополнительному риску. TOF МРА недостаточно чувствительна для выявления аневризм размером до 5 мм. Все ангиографические методы выявляют только полость аневризмы. МРТ может показать купол аневризмы и любой сгусток, выстилающий купол, лучше, чем КТ-сканирование. В случаях больших аневризм это может иметь важное значение для определения оперативного доступа.
Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) легко выявляются с помощью КТ, и на пер вом этапе обсл о ния этот метод может быть единственно пригодным. КТ адекватна для диагностики большинства одиночных ВМК, но небольшие иетехиальные кро воизлияния, как, например, геморрагии, обусловленные васкулитом или васкулопатией, могут быть пропущены при этом исследовании. Это может произойти и при ВМК в задней черепной ямке, которые часто скрываются костными артефактами. Стандартная МРТ (аксиальные срезы Т1, Т2 и промежуточные) высокочувствительна при выявлении ВМК — даже небольших петехиальных очагов. МРТ с введением контрастных веществ полезна для выявления мозговых метастазов с геморрагическими изменениями.
Расслоение (диссекция) артерий. Для диагностики расслоения сонной или позвоночное артерии может потребоваться проведение ангиографического исследования. Если состояние пациента стабильно, МРТ по программе МРА является наиболее безопасным и полезным методом исследования. Однако артефакты при МРА часто создают картам ложного сужения артерий в области их изгибов. МРТ наиболее чувствительна к облавстям ишемии или инфаркта. Цереброваскулярный резерв можно оценить с помощью транскраниального доплеровского исследоввания или однофонтонной эмиссионной КТ SPECT мозга, используя оксиамин к нам гилпропилена (НМРАО) или некоторые другие препараты, позволяющие исследовать кровоток. К является полезной в случае ее доступности, но в настоящее время она не заменяет МРА или бычную анографию
Церебральный васкулит является трудным диагнозом. Его выявление с помощью ангиографии низкое (6 %), несмотря на относительно высокую чувствительность ангиографии при диагностике васкулитов (70 %), возможно, из-за небольшой доли церебральных васкулитов в их числе.
Считается, что метод МРТ высокочувствителен, но слабоспецифичен при иагностике васкулитов. Поэтому при подозрении о васкулите нормальные результаты МРТ являю я важным ссвидетельством против этого диагноза.
При патологических результатах МРТ, когда не выявлено других причин, может потребоваться ангиография.
