Обследование больного с гипокинезией. Анамнез больного с гипокинезией.
1. Прямые признаки гипокинезии. Чрезвычайно важно тщательно анализировать все симптомы двигательных нарушений в анамнезе, поскольку у пациентов, описывающих слабость или расстройство равновесия, в действительности может наблюдаться гипокинезия. С другой стороны, жалобы на замедление движений при одевании, ходьбе, приеме пищи или письме могут быть следствием расстройства координации движений, слабости или деменции.
Должны быть учтены специфические симптомы, особенно характерные для пациентов с гипокинезией. Это затрудненный подъем с кресла, затруднение начала ходьбы, изменения разборчивости почерка и величины букв при письме. При наличии частых падений необходимо выяснить, не связано ли это с феноменом замирания. Поскольку изменения выразительности лица могут быть не столь очевидны для самого больного, об этом следует спросить членов семьи и друзей.
2. Ассоциированные неврологические симптомы. Неврологические нарушения, приводящие к гипокинезии, могут быть заподозрены на основании наличия других ассоциированных симптомов. Идиопатическая болезнь Паркинсона предполагается при сочетании гипокинезии с тремором покоя, мышечной ригидностью и нарушением постурального равновесия и отсутствии других неврологических жалоб.
С другой стороны, сочетание гипокинезии с симптомами, находящимися вне сферы признаков поражения двигательной системы, обычно свидетельствует о других патологических состояниях.
Этими симптомами могут быть эпилептические приступы, выпадения чувствительности, парестезии, головные боли, ранняя деменция, потеря зрения, апраксия, ранние или выраженные вегетативные расстройства (импотенция, ортостатическая гипотензия или недержание мочи). Другой значимый анамнестический признак в дифференциации ИБП от других форм паркинсонических нарушений — это последовательность развития типичных паркинсонических симптомов.
Так как расстройства постурального равновесия и выраженные нарушения ходьбы часто появляются в поздних стадиях ИБП, появление этих признаков в качестве ведущих свидетельствует о другой этиологии экстрапирамидных нарушений.
3. Воздействие токсических веществ. Должна быть установлена вероятность контакта с марганцем (наблюдается у сварщиков) и окисью углерода, поскольку они могут стать причиной паркинсонических расстройств. Менее распространены поражения ртутью, дисульфидом углерода, метанолом и цианидами.
4. Прием лекарств. У больного следует спросить о приеме антидофаминергических препаратов (нейролептики, резерпин, метоклопрамид). В дополнение, необходимо выяснить возможность применения запрещенных средств.
5. Семейный анамнез. Поскольку ИБП является распространенным заболеванием, такие же расстройства нередко встречаются и у родственников больного. Однако это слабый аргумент для установления наследственного характера заболевания. Гипокинетические расстройства более чем у одного родственника первой степени родства или менделевский тип наследования должны вызвать сомнения относительно ИБП (хотя есть публикации о редких примерах аутосомно-доминантного наследования ИБП).
Наследственные заболевания, которые напоминают картину болезни Паркинсона — это аутосомно-рецессивная болезнь Вильсона, аутосомно-доминантная ювенильная форма болезни Хантингтона и эссенциальный тремор (аутосомно-доминантный тип наследования с вариабельной пенетрантностью).
6. Психиатрические расстройства. Необходимо уточнить, имеются ли симптомы, свидетельствующие о депрессии (суицидальные мысли, чувство вины или самообвинение), или вегетативные симптомы (анорексия, расстройства сна). При наличии галлюцинаций следует определить, возникли они в самом начале заболевания или позже, а также не связано ли их появление с назначением или наращиванием дозы противопаркинсонических препаратов. Такие симптомы не присутствуют в начале нелеченной ИБП.
7. Когнитивные симптомы. Следует определить, имели ли место какие-либо изменения памяти, суждений, ориентации и интеллектуальных функций. Выраженные и ранние расстройства такого типа могут указывать на дементные расстройства (болезнь Альцгеймера) или мультиинфарктное состояние. Легкие или умеренные когнитивные расстройства присутствуют в большинстве случаев паркинсонических синдромов, но редко выступают в качестве ведущих симптомов.
Деменция обнаруживается примерно у 40 % больных с ИБП, но обычно только со временем, когда заболевание достигает умеренной степени развития.
8. Эффект медикаментозного лечения. Необходимо выяснить, назначались ли дофаминергические препараты и наблюдалось ли при этом объективное улучшение. При отсутствии положительного эффекта от адекватных доз дофаминергических препаратов, особено леводопы, диагноз ИДП вызывает сомнение. При этом следует предполагать вторичный паркинсонизм или один из «паркинсонизм плюс» синдромов.
Также важно определить, вызывали ли данные медикаменты на ранних стадиях заболевания психические побочные эффекты — галлюцинации или вегетативные симптомы, например, выраженную ортостатическую гипотензию. Первое свидетельствует о возможности болезни с корковыми тельцами Леви (Lewy), а последнее указывает на возможность мультисистемной атрофии. При ИБП психические и вегетативные побочные эффекты дофаминергических препаратов встречаются нечасто и обычно появляются по крайней мере в стадиях умеренного развития заболевания.
