Клинические проявления потери чувствительности. Исследование сенсорных ощущений.
Исследование сенсорных ощущений при острой потере чувствительности может представлять наиболее трудную часть неврологического обследования. У пациентов, указывающих на острую потерю чувствительности, локализация, степень и характер сенсорного дефицита могут быть решающими для локализации поражения и дифференциального диагноза. Весьма редко у пациентов, жалующихся на онемение в конечностях, в действительности имеет место мышечная слабость.
Особенно на ранней стадии острого неврологического поражения, приводящего к сенсорному дефициту, пациенты могут испытывать слабо определяемые ощущения напряженности, давления или чувство «наложенной повязки» в области верхней части грудной клетки, нижней части грудной клетки, талии или конечностей. Если пациент жалуется на острый приступ чувства жжения, обычно в сочетании с дискомфортом или болью, необходимо подумать о раннем вовлечении в патологический процесс вегетативной (симпатической) нервной системы.
Часто у пациентов, жалующихся на острые нарушения чувствительности, не находят никаких сенсорных расстройств. И наоборот, неврологическое обследование может выявить сенсорные дефициты, о которых пациент не догадывается. Настороженность пациента, его готовность к сотрудничеству, интеллект и внушаемость могут в значительной степени повлиять на результат обследования. Если пациент устает, проходя длительное обследование, оценка чувствительных ощущений может быть затруднена. Глаза пациента во время исследования должны быть закрыты.
1. Тактильная чувствительность исследуется с помощью кусочка хлопчатобумажной ткани. Стимуляция исследуемой области должна быть сравнима по силе со стимуляцией противоположной стороны, где предполагается нормальная чувствительность. Над ороговевшими областями, в особенности над подошвами и ладонями, необходима более сильная стимуляция. Восприятие движущихся стимулов, посылаемых с помощью кусочка хлопчатобумажной ткани или кончиков пальцев экзаменатора, является более чувствительным, чем восприятие стационарных стимулов.
2. При исследовании болевой чувствительности пациент должен сопоставить интенсивность ощущений от булавочных уколов в области предполагаемого поражения по сравнению с зоной нормальной чувствительности. Отдельные булавочные уколы должны производиться с интервалами более 1 секунды во избежание чрезмерной боли, связанной с суммированием ощущений от последовательных стимулов.
Если могут быть определены воспроизводимые границы изменений чувствительности, необходимо установить, соответствует ли зона нарушений чувствительности поражению нервного корешка или отдельного периферического нерва. Если с помощью булавочных уколов выявляется снижение или утрата болевой чувствительности на определенном уровне грудной клетки или живота, граница нарушения восприятия более надежно определяется при нанесении стимулов в направлении от области сниженной или утраченной чувствительности к зоне нормального восприятия.
3. При исследовании температурной чувствительности необходимо понимать, что ее восприятие относительно замедленно. Тестовая пробирка с холодной и теплой водой должна оставаться в контакте с исследуемой областью кожи в течение нескольких секунд. В теплом диапазоне здоровый человек воспринимает разницу температур между +35 и +45 °С, в холодном — между +10 и +20 °С. Ощущение от воздействия температуры ниже +10 °С и выше +50 °С может быть спутано с болью.
Чтобы определить границу нарушенного восприятия температуры, необходимо двигать тестовую пробирку от зон сниженной чувствительности к области нормального восприятия.
4. Позиционное (суставно-мышечное) чувство исследуется путем удержания пальца на стороне, противоположной направлению движения (сгибание или разгибание). Пациента просят определить направления пассивных движений. При исследовании постурального чувства в конечностях пациента просят расположить исследуемую конечность в позиции, соответствующей позиции противоположной конечности, с которой в это время экзаменатор производит пассивные движения.
5. Вибрационная чувствительность — сложное ощущение, требующее сохранности тактильного чувства и чувства глубокого давления, проводящееся волокнами, поднимающимися в задних столбах спинного мозга. Снижение вибрационной чувствительности обычно сопутствует снижению позиционной чувствительности. Для обычного исследования должен использоваться камертон с низкой по частоте и продолжительной вибрацией (128 Гц). Ножку камертона ставят на костные выступы, и когда больной перестает ощущать вибрацию в исследуемой области, камертон быстро переносят на соответствующее место противоположной конечности.
