Системные заболевания и ущемление нерва. Объективное обследование при болях из-за ущемления нерва.
Многие системные заболевания предрасполагают к развитию поражений ПНС, которые могут проявляться в виде сенсомоторных симптомов. Полное перечисление системных заболеваний с осложнениями со стороны ПНС не является целью этой главы, приводятся лишь некоторые наиболее характерные случаи.
- Эндокринные заболевания. Пациенты с диабетической полинейропатией наиболее подвержены развитию мононейропатий в местах физиологической компрессии. У больных гипотиреозом часто развивается СКК.
- Ревматологические заболевания. Некоторые ревматологические заболевания предрасполагают к развитию поражений нервов верхних конечностей или нервных корешков. Ревматоидный артрит может вызвать дегенеративное поражение спинного мозга, приводящее к цервикальной радикулопатии. Больные ревматоидным артритом также предрасположены к СКК и нейропатии заднего межкостного нерва. При системных васкулитах в патологический процесс могут вовлекаться отдельные периферические нервы как верхних, так и нижних конечностей. Внезапное развитие мононейропатий иногда является начальным проявлением системного васкулита. Первичный амилоидоз и некоторые наследуемые формы амилоидоза сочетаются с СКК.
- Почечная недостаточность и диализ. У пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе, наиболее вероятно развитие СКК в силу отложения амилоидного материала (микроглобулин) в карпальном канале. Наложение артериовенозных фистул для гемодиализа может сопровождаться развитием нейропатии срединного или локтевого нервов и, реже, выраженным дистальным ишемическим повреждением всех нервов верхней конечности, известным как «ишемическая нейропатия одной конечности». Больные сахарным диабетом особенно склонны к возникновению этого серьезного повреждения нервов верхних конечностей.
- Злокачественные новообразования. Пациенты с наличием в анамнезе злокачественного заболевания, особенно молочной железы или легких, у которых появляются сенсомоторные симптомы со стороны верхних конечностей, должны быть обследованы для возможного выявления метастазов в плечевое сплетение. У пациентов, получавших лучевую терапию на область плечевого сплетения, могут развиться поражения плечевого сплетения, обусловленные лучевым воздействием. Причем симптомы заболевания могут появиться через много лет после лучевой терапии.
Другие данные анамнеза. В анамнезе должны также найти отражение сведения о наличии симптомов депрессии и социальные факторы, которые могут повлиять на проявления болезни у больного. Должны быть заданы специальные вопросы, касающиеся рода занятий пациента, несчастных случаев, производственных травм и возможных судебных тяжб. Необходимо исключить признаки заболеваний ЦНС, такие как эпилептические припадки, нарушения сознания, изменения личности или проблемы с познавательной деятельностью, речью или зрением. В. Объективное обследование
Исследование двигательной функции
Осмотр мышц. Мышцы осматриваются для выявления признаков атрофии и спонтанных мышечных сокращений. Атрофия мышц имеет место в том случае, когда уменьшение нормальной мышечной массы или контура обнаруживаются при визуальном осмотре или непосредственном измерении окружности конечности. Атрофия определенных мышц помогает определить локализацию патологического процесса. Так, например, атрофия только области тенара дает основание заподозрить патологию срединного нерва или глубокой терминальной ветви локтевого нерва. Атрофия областей тенара и гипотенара, межкостных мышц должна навести на мысли о комбинации мононейропатий срединного и локтевого нервов, поражении нижнего ствола плечевого сплетения, радикулопатии С8-Т1 или заболевании спинного мозга на уровне С8-Т1. Осмотр лопатки при вытянутых вперед рукал может выявить крыловидность или подъем одной лопатки, что позволяет заподозрить мононейропатию длинного грудного нерва. Осмотр мышц должен также включать поиски слабых подергиваний мышц, видимых через кожу, называемых фасцикуляциями. Эти подергивания могут возникать как изолированные симптомы или быть находками у здоровых лиц. Однако если фасцикуляции сочетаются со слабостью или атрофией мышц, они являются признаком заболевания. Исследование должно включать осмотр всех четырех конечностей на предмет выявления фасцикуляции, а также осмотр спины и живота. Наиболее часто фасцикуляции наблюдаются при заболеваниях клеток переднего рога, например, боковом амиотрофическом склерозе, но могут иметь место также при заболеваниях, поражающих двигательные корешки, сплетения или периферические нервы.
Определение мышечной силы. Мышечная сила оценивается ручным исследованием мышц. Используется шкала, предложенная Медицинским Исследовательским Советом. По данной шкале проводится оценка силы проксимальных и дистальных мышц всех четырех конечностей, что может выявить слабость мышц, не замечаемую пациентом. Мышцы верхних конечностей, которые должны быть исследованы с обеих сторон, включают мышцы, осуществляющие отведение руки (дельтовидная и надостная), участвующие в ротации руки наружу (подостная), сгибающие руку в локте (бицепс), разгибающие руку в локте (трицепс), сгибающие запястье (лучевой сгибатель запястья и локтевой сгибатель запястья), разгибающие запястье (лучевой разгибатель запястья), сгибающие пальцы (поверхностный сгибатель пальцев и глубокий сгибатель пальцев), разгибающие пальцы (общий разгибатель пальцев), разводящие пальцы (межкостные), отводящие большой палец (короткая мышца, отводящая большой палец). Должна определяться также сила рукопожатия.
У пациентов с заболеваниями мышц и скелета, а также пациентов с депрессией, психологическими нарушениями или лиц, симулирующих болезнь, может наблюдаться слабость, известная под названием «ложная слабость», при которой незавершенное усилие дает ощущение слабости. Признаками, дающими основание заподозрить невротическую слабость, являются жалобы на боль при исследовании, приемлемая начальная сила, которая затем уменьшается, изменчивость показателей двигательной функции при серийных исследованиях, увеличение силы мышц после ободрения пациента и отсутствие других объективных признаков нарушения двигательной функции. При демонстрации невротической слабости, которая является результатом психологических нарушений или симуляции болезни, пациенты часто придают лицу искаженное выражение или неестественно изгибают исследуемую конечность, чтобы создать впечатление, что приложено очень большое усилие.
Мышечный тонус оценивается по тому, насколько легко осуществляются пассивные движения в исследуемой конечности после того, как пациент расслабляет ее по просьбе врача. Тонус оценивается по шкале Ashworth, в соответствии с которой нормальному тонусу присваивается значение 1, а показатели от 2 до 5 отражают повышенные степени патологической ригидности. При всех наиболее распространенных заболеваниях ПНС, сопровождающихся болью и появлением сенсомоторных симптомов, мышечный тонус должен быть нормальным. Повышение тонуса мышц должно вызвать подозрение на патологию ЦНС. Когда повышенный мышечный тонус сочетается со слабостью и атрофией мышц верхних конечностей, необходимо подумать о возможности компрессионного поражения шейного отдела спинного мозга или боковом амиотрофическом склерозе.
Рефлексы проверяются билатерально на всех четырех конечностях, включая карпорадиальный (С5-С6), бицепитальный (С5-С6), трицепитальный (С7-С8), коленный (L2-L4) и Ахиллов рефлекс (S1). Рефлексы оцениваются как нормальные, сниженные или повышенные. Выраженная асимметрия рефлексов предполагает патологию нервной системы. Радикулопатия, вовлекающая шейные корешки, как правило, угнетает соответствующие рефлексы верхней конечности на стороне поражения. Поражение плечевого сплетения приводит к снижению рефлексов, соответствующих пораженной части сплетения. При радикулопатии корешков С8 или Т1, или поражении нижнего пучка плечевого сплетения могут наблюдаться нормальные рефлексы верхних конечностей. Мононейропатии верхних конечностей обычно не влияют на рефлексы верхних конечностей, за исключением случаев, когда пораженный нерв иннервирует мышцу, входящую в состав определенной дуги. Например, мононейропатия мышечно-кожного нерва может привести к снижению рефлекса бицепса. При заболеваниях мышц и скелета рефлексы сохраняются, а при заболеваниях ЦНС повышаются.
Исследование чувствительности включает проверку тактильного осязания, ощущения боли (уколы булавкой), вибрации и восприятия положения суставов в верхних и нижних конечностях. Особое внимание уделяется кожным областям, на изменение чувствительности в которых указывает больной.
Приемы. Некоторые приемы могут помочь в оценке сенсомоторных изменений со стороны верхних конечностей.
Признак Тинеля, первоначально используемый для оценки регенерирующих нервных волокон, в настоящее время широко применяется как показатель парестезии, иррадиирующих в зону распространения нерва. Он выявляется легким постукиванием по коже над нервом. Этот признак может наблюдаться при регенерации нервных волокон, невриноме или очаговой демиелинизирующей патологии нервов и даже у здоровых лиц. Признак Тинеля легче вызвать при исследовании больного нерва, чем нормального, поэтому он может помочь в определении положения пораженного нерва. Он часто используется для оценки СКК путем поколачивания над срединным нервом на ладонной поверхности запястья.
При приеме Phalen запястье сгибается на 1 минуту в попытке вызвать онемение или ощущение покалывания в зоне распространения срединного нерва. Положительный прием Phalen является вспомогательным признаком СКК.
При приеме Adson рука приводится в отведенное и разогнутое положение, при этом оценивается пульс на лучевой артерии. Хотя потеря пульса на лучевой артерии может указывать на компрессию подключичной артерии цервикальным (добавочным) ребром, гипертрофированными или напряженными лестничными мышцами, этот тест, в целом, не очень полезен, поскольку является субъективным, а потеря пульса на лучевой артерии может наблюдаться и у здоровых людей.
