Боли и парестезии в верхних конечностях при ущемлениях. Анамнез при ущемлениях.
Жалобы на боли и парестезии в верхних конечностях встречаются чрезвычайно часто. Как правило, это симптомы не угрожающих жизни заболеваний периферической нервной системы (ПНС) и опорно-двигательного аппарата, которые, однако, могут привести к значительным, часто обратимым, нарушениям функций организма и поэтому требуют быстрой оценки ситуации. Заболевания ПНС, приводящие к появлению указанных симптомов, включают цервикальную радикулопатию, поражение плечевого сплетения и синдромы ущемления отдельных периферических нервов (мононейропатии). Симптомы варьируют в зависимости от вызвавшей их причины и степени выраженности и часто включают нарушения двигательной функции, например, слабость и атрофию мышц. Симптомы расстройств чувствительности и нарушений двигательной функции могут быть объединены под общим названием симптомы «чувствительно-двигательных» расстройств. Локализация симптомов и признаков обычно отражает поражение определенных отделов ПНС, поэтому знание анатомии ПНС является основополагающим при постановке диагноза.
Электродиагностические исследования (ЭДИ) чрезвычайно важны для точной диагностики, поскольку жалобы больных часто не соответствуют объективным данным при заболеваниях ПНС.
Выявление причины, вызвавшей появление клинических симптомов поражения верхних конечностей, возможно лишь с учетом анамнеза, жалоб, клинических проявлений заболевания, объективных данных и результатов диагностических исследований. I. Дифференциальный диагноз и этиология болей в верхних конечностях.
Анамнез при ущемлениях.
Описание симптомов. Следует стремиться к уточнению симптомов, описываемых пациентом. Это необходимо, поскольку пациент может путать термины, например, сообщать о «слабости» вместо неподвижности. Проводящий обследование врач должен обращать внимание не только на больную, но и на здоровую конечность, помня о возможности генерализованного процесса. а. Симптомы расстройств чувствительности
Боль. В описании боли нет ничего патогномоничного, характерного для определенных заболеваний. Боль в виде покалывания, иррадиирующая боль предполагает поражение периферического нерва, сплетения или корешка, в то время как тупая, невыраженная, неиррадиирующая боль типична для заболеваний мышц и скелета. Исключения из этого общего правила встречаются часто. Острый приступ мучительной боли в плече или руке характерен для идиопатического поражения плечевого сплетения. Боль, иррадиирующая от шеи в руку или кисть, говорит о возможной радикулопатии. Локализация боли может подсказать, какой нервный корешок поврежден — например, латеральная сторона руки (С5), латеральная сторона предплечья или большой палец (С6), средний палец (С7), медиальная сторона кисти и предплечья (С8). Боль, локализующаяся в плече, может возникать в результате заболеваний мышц или скелета, таких как тендинит двуглавой мышцы, повреждение ротаторной манжеты, слипчивый капсулит, или быть проявлением заболеваний ПНС, таких как радикулопатия С5, поражение плечевого сплетения и ущемление надлопаточного или заднего лопаточного нервов. Иррадиация боли в области, удаленные от причинного патологического очага, может помешать врачу определить его локализацию.
Например, синдром карпального канала иногда проявляется болью в предплечье и плече. Боль в предплечье может возникать при радикулопатии С6, плексопатии или ущемлении нервов в области предплечья. Боль, захватывающая определенные пальцы, помогает сузить диагностический поиск. Ее локализация в большом, указательном или среднем пальце, или в двух или трех из указанных пальцев говорит о возможной мононейропатии срединного нерва, поражении верхних или срединных компонентов плечевого сплетения, или радикулопатии С6 или С7. Локализация боли в 4-м и 5-м пальцах говорит о наличии мононейропатии локтевого нерва, поражении нижнего отдела сплетения или радикулопатии С8-Т1. Боль в пальцах может возникать также в результате локальных заболеваний мышц и скелета, например, артрита. Bizzare описал боли, типичные для психологических и функциональных расстройств. (2) Парестезии и потеря чувствительности. Парестезии являются спонтанными ощущениями, исходящими из нервных волокон, которые могут описываться пациентом как чувство «покалывания» или «уколы булавкой или иголкой». Под потерей чувствительности подразумевается отсутствие нормальных ощущений, что может описываться пациентом как чувство «онемения», или ощущения «как после введения новокаина».
Парестезии и потеря чувствительности могут возникать вместе или порознь. И в том и в другом случае их наличие говорит о том, что боль в верхних конечностях является скорее результатом заболевания ПНС, чем патологии мышц или скелета. Зона распространения парестезии или потери чувствительности имеет такое же значение для установления местонахождения основного очага поражения, как и локализация боли (о чем было сказано выше). Однако в большинстве случаев мононейропатий и радикулопатий локализация парестезии, потери чувствительности и боли не соответствует в точности известному анатомическому распространению пораженного нерва или нервного корешка. Например, пациент с мононейропатией срединного нерва, развившейся в результате синдрома карпального канала, может предъявлять жалобы на ощущение онемения всей руки. Таким образом, несмотря на то, что симптомы расстройства чувствительности не всегда указывают на поражение определенного нерва или нервного корешка, нужно учитывать возможность таких поражений. При наличии парестезии и потери чувствительности в дифференциальный диагноз необходимо включать заболевания ЦНС, особенно при отсутствии боли. Ь. Симптомы нарушений двигательной функции.
Пациентов, жалующихся на слабость, необходимо попросить описать, какой именно вид физической активности вызывает затруднения. Проблемы с тонкими двигательными навыками — например, застегивание пуговиц — указывают на слабость дистальных мышц и предполагают вовлечение в патологический процесс корешков С8 или Т1, нижнего отдела сплетения или нервов, иннервирующих мышцы кисти (срединного или локтевого нервов). Затруднения при движениях руки или плеча говорят о слабости проксимальных мышц и предполагают поражение корешков С5 или С6, верхнего отдела сплетения или нервов, иннервирующих проксимальные мышцы (например, длинного грудного, надлопаточного или подмышечного нервов). Пациенты с болями или потерей чувствительности могут неправильно истолковывать нарушение двигательных функций как слабость. Особая настороженность в отношении такой возможности позволяет уточнить наличие или отсутствие двигательных нарушений при обследовании больного или при выяснении у него главного фактора, ограничивающего двигательную активность. Заболевания ЦНС также могут вызывать слабость как проксимальной, так и дистальной мускулатуры.
