Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.
Острая боль в пояснично-крестцовой области с явлениями ишиаса или без них
1. Растяжение связок пояснично-крестцовой области.
2. Дегенеративный артроз.
3. Перелом.
4. Метастаз опухоли.
5. Первичная костная опухоль.
6. Воспаление диска.
7. Эпидуральный абсцесс.
8. Анкилозирующий спондилит.
9. Болезнь Педжета.
10. Сужение спинного мозга в виде песочных часов.
11. Спондилолистез.
12. Агравация.
Стеноз позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника
1. Патология периферических сосудов. Недостаточность артериального кровоснабжения может являться причиной дискомфорта в конечностях во время ходьбы, но эти явления уменьшаются при остановке в большей степени, чем при наклоне вперед или в положении сидя.
2. Дегенеративные изменения тазобедренного сустава. Могут также являться причиной дискомфорта в положении стоя и во время ходьбы. Боль обычно появляется при любом типе нагрузки. Объем движений в тазобедренном суставе уменьшен, и внутренняя ротация бедра усиливает неприятные ощущения. Боль, связанная с дегенеративными изменениями тазобедренного сустава, в основном, локализуется в области сустава, бедра и колена.
Диагностический подход при поясничной боли.
Острая боль в пояснично-крестцовой области. При отсутствии «тревожных признаков», свидетельствующих о более серьезном заболевании, большинство исследований должны быть отложены на 4 недели. Однако если у пациента под воздействием консервативного лечения положительная динамика отсутствует^ следует назначить следующие исследования.
1. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
3. Компьютерная томография (КТ) должна быть выполнена, если МРТ недостаточно информативна, или если пациент страдает клаустрофобией. КТ должна включать L3-L4, L4-L5, L5-S1
4. Пояснично-крестцовую миелографию и постмиелографическую КТ назначают редко; их выполняют при невозможности выполнить МРТ.
5. Лабораторные исследования включают развернутый общий анализ крови и СОЭ.
6. Сканирование костей показано при наличии в анамнезе злокачественной опухоли.
Патология поясничного диска с явлением ишиаса. При незначительных или умеренно выраженных клинических проявлениях в течение первых 4 недель необходимо назначать минимальное количество исследований. При наличии тяжелого ишиаса или ишиаса, сопровождающегося значительным снижением функции мочеполовой системы, обследование должно быть назначено раньше. Наличие разрыва диска не обязательно предполагает дисфункцию нервного корешка. При наличии выбухания или протрузии диска примерно у 75 % взрослых пациентов какие-либо клинические проявления отсутствуют. Более тяжелый ишиас связан с выпадением диска.
1. Обзорная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника.
2. МРТ является методом выбора для выявления разрыва поясничного диска, как показано на рис. 23.1. Выпадение диска L5-S1 является причиной выраженной компрессии правого нервного корешка S1.
3. Пациенту, который не в состоянии перенести МРТ, может быть проведена КТ.
4. Миелография и постмиелографическая КТ могут быть назначены при невозможности установить диагноз по данным МРТ и КТ.
5. Электромиография и исследование скорости проведения нервного импульса могут быть выполнены, если признаки и симптомы не соответствуют данным МРТ и КТ и если имеется подозрение на патологию периферического нерва.
Стеноз позвоночного канала на уровне поясничного от ела позвоночника. При отсутствии выраженной симптоматики обследование можно не назначать на ранней стадии стеноза позвоночного канала. Пациенты, нуждающиеся в лечении стеноза позвоночного канала, обычно не могут пройти расстояние более 1—2 кварталов и могут простоять неподвижно только 20 минут или менее.
Обзорные рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника показаны для определения степени дегенеративных изменений и остеопороза. Боковые рентгенограммы при сгибании/разгибании необходимы для диагностики дегенеративного спондилолистеза. Дегенеративный спондилолистез часто сопровождается стенозом позвоночного канала.
МРТ — наилучший метод для определения уровней и степени тяжести стеноза позвоночного канала. На рисунке показан выраженный стеноз на уровне L4-L5 (по данным МРТ).
КТ может быть проведена в случае невозможности выполнения МРТ, однако КТ не позволяет получить изображение всего поясничного отдела позвоночника и обладает меньшей разрешающей способностью.
Сканирование костей должно быть выполнено, если в анамнезе есть указание на онкологическую патологию.
Рентгенографию тазобедренного сустава выполняют при уменьшении объема движений или боли при ротационных движениях в нем.
Лабораторные исследования включают развернутый общий анализ крови, СОЭ и, по возможности, определение содержания белка и его фракций в моче и сыворотке крови. Указанные анализы должны выполняться при наличии системных симптомов. Специфический антиген простаты должен быть определен у пациентов мужского пола старше 50 лет.
Допплеровское УЗИ артерий должно быть выполнено у пациентов с ослабленным периферическим пульсом или при его отсутствии.
