Анамнез поясничной боли. Объективное обследование при поясничной боли.
Острая боль в пояснично-крестцовой области. В процессе сбора анамнеза необходимо определить, предшествовала ли травма появлению болей в спине? Также нужно выяснить, имеются ли любые «тревожные признаки», свидетельствующие о более тяжелых заболеваниях позвоночника. Следующие симптомы и данные анамнеза должны насторожить врача в отношении более тяжелой патологии, чем «механическая» повторяющаяся боль в пояснично-крестцовой области: ночная боль, лихорадка, судороги мышц спины, слабость и онемение ноги; дисфункция мочевого пузыря или кишечника; травма у пациента, страдающего остеопорозом; снижение массы тела; сонливость; боль в спине у ребенка; недавно перенесенная бактериальная инфекция; злокачественные новообразования в анамнезе; употребление наркотиков в анамнезе; юридические претензии в отношении утраты трудоспособности или судебные разбирательства.
Патология поясничного диска с явлениями ишиаса. Пациент с ишиасом обычно отмечает боль в спине в течение нескольких дней, и лишь потом начинается иррадиация боли в ногу. При заболеваниях дисков L4-L5 и L5-S1 боль в пояснично-крестцовой области сопровождается чувством жжения в ягодицах и болями по заднелатеральной поверхности всей конечности, отчасти уменьшается при ходьбе. Также может быть онемение или пощипывание стопы или пальцев. При менее распространенной патологии диска L3-L4 боль появляется в паху и передней поверхности бедра. Иногда заболевание сразу начинается с ишиаса. Двухсторонняя боль в ногах и нарушение функции тазовых органов подтверждают значительное выпадение диска.
Стеноз позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника. При этой патологии данные анамнеза более важны, чем данные осмотра. В основном пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт, онемение в спине и ноге или неудобства при стоянии и ходьбе. Симптомы уменьшаются в покое или наклоне туловища вперед. Симптомы с нижних конечностей обычно асимметричны. Иногда у пациента наблюдается клиническая картина чистого ишиаса.
Объективное обследование при поясничной боли.
Острая боль в пояснично-крестцовой области. Обследование пациента с острой болью в пояснично-крестцовой области должно начинаться с осмотра и пальпации нижней части спины. Может быть выявлен спазм паравертебральных мышц. В большинстве случаев болей в спине механического характера тест с поднятием выпрямленной ноги вызывает только боль в спине. Появление боли в ноге и спине при выполнении теста с поднятием выпрямленной ноги, а также обнаруженные при неврологическом осмотре симптомы выпадения функции нервов нижней конечности свидетельствуют о сдавлении корешка или конского хвоста. Неврологический осмотр должен включать оценку способности пациента к выполнению хождения на пятках и пальцах стоп, приседаний, определение тыльного сгибания стопы и пальцев, тестирование силы четырехглавой мышцы. При общем осмотре необходимо проводить пальпацию живота для исключения аневризмы брюшной аорты и ректальное исследование.
Патология поясничного диска с явлениями ишиаса. Пациент ходит медленно, осторожно, с легким наклоном туловища вперед. Напряжение паравертебральных мышц может являться причиной уменьшения объема движений в спине, а асимметричное напряжение мышц — приводить к развитию сколиоза. Пациенту удобнее стоять или лежать, чем сидеть. Наиболее удобным для больного является положение лежа на непораженной стороне со слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах болезненной ногой. Боль часто усиливается при выполнении пробы Вальсальвы.
Тест с поднятием выпрямленной ноги важен для диагностики патологии поясничного диска. Пациент лежит на спине, нога разогнута в коленном суставе, а голеностопный сустав находится в положении подошвенного сгибания. Врач медленно поднимает ногу пациента. В норме конечность может быть поднята до 90 градусов без дискомфорта или с легким натяжением подколенных мышц. Когда нервный корешок сдавлен разорванным диском, поднятие выпрямленной ноги ограничено и вызывает боль в ноге и спине. Боль усиливается при выполнении тыльного сгибания стопы. В большинстве случаев тест поднятия выпрямленной ноги положителен только на стороне разрыва диска. Боль в пораженной конечности при поднятии здоровой ноги является признаком разрыва диска со сдавлением нервного корешка.
Тестирование двигательных функций направлено на исследование наиболее часто поражающихся нервных корешков. Компрессия нервного корешка L5 может приводить к слабости тыльного разгибателя стопы и большого пальца (передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель первого пальца). Когда компрессия выражена значительно, у пациента может наблюдаться свисающая стопа. Компрессия нервного корешка S1 может приводить к слабости подошвенного сгибания, что трудно определить, если пациент находится в лежачем положении. Подошвенное сгибание необходимо проверять, когда пациент кратковременно стоит на пальцах ног. Поражение L4 может вызвать снижение силы четырехглавой мышцы. Пациент может испытывать ощущение неустойчивости в ноге при ходьбе. Патология диска L3-L4 вызывает снижение коленного рефлекса, а диска L5-S1 — голеностопного рефлекса.
Снижение чувствительности, связанное с разрывом диска, редко встречается в четко определенных зонах. Разрыв диска L5-S1 может вызывать относительное снижение болевой чувствительности по латеральному краю стопы и пятого пальца. Разрыв диска L4-L5 может вызывать гипоалгезию по тыльной поверхности стопы и первого пальца. Разрыв диска L3-L4 может вызывать снижение чувствительности по передней поверхности бедра и голени.
Стеноз позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника. Неврологический осмотр нижних конечностей в покое может оказаться малоинформативным. Иногда можно выявить умеренное нарушение функции нервного корешка, например онемение и слабость в зоне иннервации L5.
