Субарахноидальное кровоизлияние (САК) стоит на первом месте при дифференциальной диагностике у пациентов с впервые возникшей головной болью или у пациентов, чья головная боль «стала наиболее сильной». Однако эта патология часто не диагностируется: 25 % больных с САК первоначально лечатся от других заболеваний. У большинства больных с САК первым симптомом является головная боль.
У 30 % пациентов головная боль односторонняя, а данные неврологического обследования могут быть нормальными. У многих больных (20—95 %) возникновению САК предшествует более мягкая «сторожевая» головная боль. Врач должен помнить об этой головной боли, когда пациенты жалуются на слабую, однако другую по характеру, головную боль. В диагностике обычно помогает КТ, однако если ее результаты нормальные при клиническом подозрении на САК, показана ЛП. Необходимо провести анализ ЦСЖ. Если диагноз САК подтверждается данными КТ или ЛП, необходимо срочно провести церебральную панартериографию для выявления аневризм, которые можно устранить оперативным путем.
Менингит, особенно бактериальный или вирусный, часто проявляется головной болью. Могут наблюдаться также лихорадка, ригидность мышц шеи, спутанность и другие нарушения сознания, а также нейропатия черепных нервов. При отсутствии лечения бактериальный менингит заканчивается летально. При подозрении на бактериальный менингит обязательно исследование ЦСЖ. Если имеется возможность проведения КТ в ближайшие минуты, то ее надо осуществить до ЛП для исключения внутричерепных объемных образований.
Если КТ нельзя провести безотлагательно. Лечение антибиотиками широкого спектра должно быть начато непосредственно до или сразу после ЛП;. после получения результатов анализа культуры выбор антибиотиков может быть уточнен. Асептический менингит и хронические менингиты также могут проявляться острой, упорной головной болью. При хронических менингитах нейропатии черепных нервов встречаются чаще, аригидность мышц шеи реже. Патологические состояния, сочетающиеся с хроническими менингитами, включают сифилис, грибковую инфекцию (особенно криптококковую), туберкулез,-саркоидоз, болезнь Лайма, рак и лимфому. Больным СПИДом с жалобами на головную боль при нормальных результатах контрастной КТ мозга необходимо провести ЛП в поискам криптококкового менингита. У пациентов с подозрением на карциноматозный или лимфоматозный менингит, прежде чем подтвердить диагноз, возможно, потребуется проведение множественных ЛП для цитологического анализа ЦСЖ.
Субдуральная гематома возникает в результате разрыва соединительных вен. Острая гематома проявляет себя быетропрогресяирующим неврологическим дефицитом, при подострой или хронической субдуральной гематоме единственным симптомом может быть головная боль. Хотя субдуральная гематома обычно вызывается закрытой травмой головы, во многих случаях анамнез травмы отсутствует, особенно у пожилых пациентов. КТУ как правило, помогает в диагностике зтой патологии однако подострое кровоизлияние (от 2 дней до 2 недель) при КТ имеет одинаковую плотность с паренхимой мозга, что затрудняет ее выявление. МРТ уступает КТ в выявлении острого, но превосходит ее в определении подострого кровоизлияния. Эпидуральная гематома, возникающая в результате разрыва менингеальной артерии и обычно сочетающаяся с переломом черепа, проявляется скорее быстро прогрессирующим неврологическим дефицитом и спутанностью сознания, чем головной болью; классическая последовательность развития событий в этом случае такова — травма головы, кратковременная потеря сознания, эпизод ясного сознания, а затем быстрое прогрессирование нарушений сознания до комы.
Внутримозговое кровоизлияние проявляется очаговыми неврологическими симптомами и, обычно, изменениями сознания и когнитивных функций. Оценки частоты головной боли при внутримозговом кровоизлиянии варьируют в зависимости от размера и локализации кровоизлияния. Среди пациентов, контакт с которыми возможен, головная боль чаще встречается у тех, кто имеет большие по размерам кровоизлияния или локализацию кровоизлияния в мозжечке или в коре (а именно, в лобной доле). Классическое описание клиники кровоизлияния в мозжечок заключается в остром приступе боли в задней части головы с тошнотой, рвотой и неспособностью пациента стоять. КТ подтверждает диагноз, а неотложное хирургическое вмешательство может спасти жизнь больного.
Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки (ТИА) всегда проявляются очаговым неврологическим дефицитом. У 15—20 % больных с острой ишемией мозга возникает головная боль. Наличие головной боли при острой ишемии мозга дает основание предполагать, по меньшей мере, временную ишемию территории, снабжаемой крупной артерией, даже если КТ или МРТ выявляют только субкортикальный, «лакунарный» инфаркт (не все «окклюзии» малых артерий возникают в результате «заболевания» малых артерий). Несмотря на традиционное мнение, остается неясным, возникают ли головные боли чаще в ассоциации с кардиоэмболическим или атеротромбоэмболическим инсультом. В первые 24—48 ч ишемического инсульта результаты КТ часто нормальные. У пациентов с острым появлением очаговой неврологической симптоматики и головной боли в первую очередь следует думать об инсульте. У пациентов с острым появлением очаговой дисфункции мозга или ствола мозга, головной болью и нормальными данными КТ или выявлением при КТ очагового снижения плотности должно быть проведено тщательное диагностическое обследование для выявления причины ишемического инсульта или ТИА. Оно должно включать оценку состояния церебральных артерий и сердца с точки зрения возможной эмболии и, при определенных обстоятельствах, исследование аорты и крови (а именно, гиперкоагуляция или васкулитный профиль).
