Физиологическое измерение слуха. Когда это возможно, физиологическое измерение слуха должно быть использовано для исследования статуса органов слуха, поскольку это измерение дает более точное представление о том, какие именно слуховые стимулы могут вызывать реакцию у пациента и о том, каким образом пациент воспринимает раздражители и отвечает на них. Поскольку существует множество факторов, влияющих на правильности и достоверность этих измерений, особенно при тестировании младенцев и детей младшего возраста, физиологические методики могут использоваться для определения целостности органов слуха, а в ряде случаев и обеспечить достоверную оценку функции слуха.
Импедансная аудиометрия заключается в измерении импеданса барабанной перепонки при передаче звука или отражении звука от барабанной перепонки.
1. Тимпанометрия — чувствительный метод диагностики патологии среднего уха, протекающей с вовлечением барабанной перепонки, полости внутреннего уха и слуховых косточек. Этот метод особенно показан для документирования наличия гноетечения из внутреннего уха, нарушения целостности слуховых косточек и их патологических фиксаций. Однако метод не является специфичным для детей младше 6 месяцев из-за большой податливости у них стенок наружного слухового прохода. Рис. 17.2 иллюстрирует типичные результаты теста, полученные при тимпанометрии.
2. Слуховой рефлекс. Когда нормально слышащее ухо подвергается воздействию интенсивного слухового сигнала, стременная мышца сокращается, и таким образом изменяется ориентация основания стремечка по отношению к овальному окну, создавая дополнительное сопротивление потоку энергии по направлению к внутреннему уху. В норме слуховой рефлекс наблюдается с двух сторон вне зависимости от того, какое ухо подвергается стимуляции. Наличие или отсутствие рефлекса, так же как и уровень интенсивности звука, при котором этот рефлекс наблюдается, предоставляет информацию, помогающую в диагностике повреждения, локализованного на уровне от органов слуха до верхних олив. В случаях повреждения восьмого черепного нерва угасание слухового рефлекса происходит быстро, указывая на нарушение механизмов адаптации.
Аудиометрия с помощью вызванных потенциалов ствола мозга (ВПСМ) состоит в измерении электрических потенциалов, генерируемых нейронами восьмого черепного нерва и слуховых центров нижних отделов ствола мозга, в ответ на внезапное воздействие кратковременных слуховых сигналов, например, щелчков. Так как эти сигналы имеют низкую интенсивность и часто заглушаются электрическим шумом, для регистрации электрического ответа органов слуха применяется техника усреднения сигналов.
1. Пример записи нормальных ВПСМ, полученных у взрослого пациента, представлен на рисунке. Об ответе можно судить по наличию положительных волн малой амплитуды, наблюдающихся после определенного латентного периода. Латентный период, амплитуда и структура ответов зависят от возраста пациента, характеристик стимулов и параметров записи. Улиц с отсутствием повреждений периферических органов слуха и слуховых центров нижних отделов ствола мозга наблюдается реакция на щелчки при их низкой интенсивности — 15 дБ нормального уровня слуха (nHL). При воздействии большинства звуковых стимулов ответ возникает при частоте звука от 2000 до 4000 Гц. Хотя различные методики получения вызванных потенциалов могут оценивать способность слышать звуки и за пределами указанного интервала, подобные исследования более сложны, а их результаты менее надежны.
2. Параметры теста и критерии его интерпретации зависят от характера вопросов, выяснение которых необходимо клиницисту. Поскольку измерения амплитуды крайне вариабельны и очень чувствительны к воздействию артефактов, клиницисты обычно используют измерение длительности латентных периодов для оценки целостности системы. При скрининге нарушений слуха клиницист оценивает форму волн, обращая внимание на наличие характерных пиков, особенно волны V, по мере изменения интенсивности звуковых стимулов, и сравнивает любые поддающиеся измерению латентные периоды с нормативными для данного тестируемого пациента. При дифференциальной диагностике ретрокохлеарной патологии удлинение разницы латентных периодов волн Г и V оказывается наиболее чувствительным индикатором поражений этой локализации, хотя и удлинение других межпиковых и латентных периодов и латентных периодов волн с правого и левого уха может быть диагностически значимым. Абсолютные величины латентных периодов для диагностики ретрокохлеарных повреждений не имеют большого значения. Выяснение способности воспринимать каждым ухом в отдельности звуки с частотой от 2000 до 4000 Гц необходимо для правильной интерпретации результатов теста ВПСМ в процессе дифференциальной диагностики.
3. ВПСМ является объективным методом исследования, кроме того, младенческий возраст не является противопоказанием для его использования. Хотя ВПСМ можно зарегистрировать уже на 25 неделе беременности, и их достаточно типичная картина наблюдается уже к 27 неделе беременности, изменение характера ВПСМ происходит почти до двухлетнего возраста. Уменьшение абсолютных значений латентности ответа — самое очевидное изменение за этот период. Следовательно, интерпретация результатов регистрации ВПСМ для диагностики нарушений слуха зависит от возраста пациента. Кроме того, если волна V ВПСМ наблюдается при тестировании на уровне частоты 35 дВ нормального уровня слуха (nHL), вероятно, способность слышать звуки частотой от 2000 до 4000 Гц тестируемым ухом у ребенка нормальна. Пример нормальных результатов скрининга нарушений слуха у ребенка с помощью ВПСМ представлен на рисунке. Следует подчеркнуть, что клиницисты при анализе ВПСМ не должны принимать во внимание пики, регистрируемые на волнах либо нечеткой структуры, либо низкой амплитуды.
