Строение внутреннего уха. Обследование пациентов с патологией органов слуха.
Внутреннее ухо разделено на вестибулярную часть, состоящую из трех полукружных каналов, а также маточки и мешочка, и слуховую часть, состоящую из улитки. Полукружные каналы позволяют ощущать угловое ускорение, тогда как маточка и мешочек позволяют ощущать гравитационное и линейное ускорения. Вестибулярная система в сочетании со зрительной и проприоцептивной системами обеспечивает равновесие тела. Улитка — конечный орган слуха, представляющий собой полость, заполненную жидкостью и разделенную перегородкой на три части: лестницу преддверия, среднюю лестницу и барабанную лестницу. При перемещении стремечка происходит передвижение кохлеарной перегородки, что приводит к перемещению базилярной мембраны.
Результатом последнего являются согласованные движения неподвижных ресничек, расположенных на вершине одного слоя внутренних слуховых клеток и трех слоев внешних слуховых клеток. Внутренние слуховые клетки обозначают как сенсорные клетки, а наружные слуховые клетки — как двигательные клетки. У человека слуховые клетки улитки не снабжены подвижными ресничками, хотя базальное тело располагается «U» или «\?»-образно. Когда неподвижные реснички внутренних слуховых клеток сдвигаются по направлению к базальному телу клеток, внутренние слуховые клетки деполяризуются и выделяют со стороны своего основания нейротрансмиттеры в синаптическое пространство, в котором берут начало афферентные волокна восьмого нерва.
Вследствие ригидности и массивности кохлеарной перегородки бегущая волна достигает своего пика при достижении этой перегородки, а затем значительно ослабевает. Этот участок соответствует зоне специфической частоты, эквивалентной частоте слухового стимула. Таким образом, внутреннее ухо действует как ограничивающий частотный фильтр, где звуки с высокой частотой закодированы в базальном отделе, а звуки с низкой частотой — в апикальном отделе улитки. Это тонотопическое соотношение сохраняется в дальнейшем и в центральной слуховой системе. D. Центральная слуховая система. Центральная слуховая система состоит из слуховой части восьмого черепного нерва, улиткового ядра, промежуточной бороздки или трапециевидного тела, комплекса верхней оливы, латеральной петли, нижних холмиков четверохолмия, медиального коленчатого тела таламуса и конечной точки — слуховой коры. Степень сложность нервных структур возрастает экспоненциально с каждым вышестоящим нейроном или центральным слуховым ядром.
Обследование пациентов с патологией органов слуха заключается в тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании и проведении аудиологических исследований. В отдельных случаях показано назначение методов лучевой диагностики.
Анамнез. Отологический анамнез включает в себя расспрос о клинических проявлениях заболевания органов слуха, включая наличие потери слуха, боли в ухе (оталгия), выделений из уха (оторея), звона и других шумов в голове, а также головокружения системного (vertigo) или несистемного (dizziness) характера. Если у пациента наблюдаются какие-либо из этих симптомов, необходимо уточнить характеристики каждого из них. Клиническое значение потери слуха связано со временем ее начала, остроты проявления, степени тяжести, а также от того, появляется ли тугоухость время от времени или она постоянна и имеет тенденцию к прогрессированию. Особую опасность представляет потеря слуха, развившаяся у ребенка до формирования у него речевых навыков.
Отологическое обследование начинается с осмотра ушной раковины и пальпации периаурикулярных структур, включая периаурикулярные и околоушные лимфатические узлы.
Отоскопию наружного слухового канала и барабанной перепонки выполняют для обнаружения патологии этих структур. Пневматическая отоскопия информативна при оценке подвижности барабанной перепонки, особенно для обнаружения небольших выделений со стороны среднего уха.
Также необходимо провести объективное обследование областей головы и шеи, в том числе исследование черепных нервов и функций мозжечка.
Исследование с помощью камертона остается важнейшей частью исследования остроты слуха. Этот метод особенно показан для дифференциальной диагностики кондуктивной и сенсорно-нервной глухоты. Наиболее подходящими являются камертоны с частотой вибрации от 512 до 1024 Гц. Чаще всего на практике используются пробы Вебера (Weber) и Ринне (Rinne).
Для выполнения пробы Вебера основание камертона устанавливают на одной из точек средней линии головы и просят пациента определить локализацию звукового сигнала внутри головы. Сигнал направлен в сторону уха с кондуктивной потерей слуха (при условии сохранности слуха с противоположной стороны). Это происходит потому, что неизбежно возникающие внешние шумы во время проведения пробы маскируют ответ со стороны здорового уха, тогда как поражение звукопроводящего аппарата с противоположной стороны не позволяет воспринимать внешние шумы (в то же время не препятствуя восприятию звуков, проводящихся по кости). При поражении звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорной глухоте) одного уха звук камертона слышен громче в здоровом ухе.
Проба Ринне состоит в поочередном расположении вибрирующего камертона напротив каждого наружного слухового прохода и к сосцевидному отростку той же стороны. Затем громкость воспринимаемых звуков сравнивают. Нормальное ухо слышит звук камертона по воздуху в два раза дольше по времени, чем его проведение по кости. При патологии звукопроводящего аппарата это соотношение изменяется, и проводимость звука по кости становится длиннее проводимости по воздуху. Пациенты с нейросенсорной тугоухостью лучше воспринимают звуки, проводящиеся по воздуху, чем по кости, хотя способность к восприятию звуков и по воздуху, и по кости у них снижена.
