Дифференциальный диагноз головокружения. Головная боль и головокружение.
В данной статье рассматриваются алгоритмы дифференциальной диагностики различных симптомокомплексов. Подобный подход занимает довольно много времени и предназначен для использования врачами, имеющими на проведение осмотра около часа. В таблице перечислены пять специфических симптомокомплексов. Если симптомы не соответствуют ни одному из приведенных в таблице симптомокомплексов, можно руководствоваться алгоритмом обследования с учетом только длительности клинических проявлений. А. Подход, основанный на наличии определенных симптомокомплексов
1. Головокружение «укладывания» и позиционные синдромы. Пациенты жалуются на кратковременные приступы вращательного головокружения, когда они поднимаются или ложатся в кровать или при поворотах с одной стороны на другую. Подобная симптоматика очень характерна для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ).
ДППГ. Если типичный нистагм наблюдается при позиционной пробе Dix-Hallpike, нет необходимости рассматривать какой-либо другой диагноз. Поскольку около 95 % случаев позиционного нистагма вызваны ДППГ, даже при атипичных вариантах позиционного нистагма целесообразно назначить стандартное для ДППГ лечение еще до того, как будут рассмотрены другие варианты диагноза. МРТ головы рекомендуют при рефрактерных к лечению случаях атипичного ДППГ.
Патология центрального происхождения. Выраженный позиционый нистагм может также быть проявлением поражений ствола мозга или мозжечка (например, медуллобластомы или мальформации Арнольда-Киари). МРТ при позиционном нистагме показана при наличии отклонений, выявленных в процессе объективного неврологического обследования или в случае рефрактерного к лечению атипичного ДППГ.
Вестибулярный неврит. При периферических вестибулопатиях может быть обнаружен слабый горизонтальный позиционный нистагм. В этом случае показаны аудиография и ЭНГ.
Постуральная гипотензия также проявляется несистемным головокружением при вставании с кровати, но никогда не возникает в положении лежа. Диагноз устанавливают на основании симптоматического снижения артериального давления или учащении пульса при переходе из положения лежа в положение стоя. Диагностическое значение имеет снижение артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст.
2. Головная боль и головокружение Мигрень. Большинство пациентов — женщины в возрасте от тридцати до сорока лет, причем обострение симптомов заболевания наступает в перименструальном периоде. Часто обнаруживается семейный анамнез, усиление симптомов при употреблении определенных пищевых продуктов и физической нагрузке. Эффект эмпирического назначения противомигренозных препаратов (верапамил или р-ад-реноблокаторы) может помочь подтвердить диагноз.
Посттравматическое головокружение. Для диагностики назначают аудиометрию, ЭНГ, КТ головы и ЭЭГ.
Мальформация Арнольда-Киари. Характерны головная боль в затылочной области, направленный вниз нистагм и атаксия. Для установления диагноза показана сагиттальная Т1-МРТ.
Нелокализованное головокружение. Для уточнения характера головокружения назначают аудиометрию и ЭНГ. Параллельно проводят уточнение характера головной боли (дифференцируют головную боль напряжения, мигрень, синусит и т. д.).