Головокружение - весьма распространенное расстройство. С жалобами на приступы несистемного головокружения обращаются к врачу общей практики примерно 2,5 % пациентов, а с истинным головокружением — около 1 %. Причины этих ощущений различны. При этом схема дифференциально-диагностических мероприятий должна охватывать широкий круг состояний, иногда требуя разграничения таких угрожающих жизни состояний, как сердечная аритмия и более распространенных заболеваний внутреннего уха, а также головокружения нелокализованного происхождения.
Этиология. Головокружение может быть четырех типов: отогенное, центральное, нецеребральное и нелокализованное. Наиболее распространенным является нелокализованное головокружение. Оно встречается примерно у 50 % пациентов с жалобами на головокружение.
А. Отогенное головокружение вызывается дисфункцией внутреннего уха и охватывает примерно треть всех пациентов с головокружением. В таблице перечислены заболевания, обусловливающие около 95 % всех случаев отогенного головокружения.
1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — наиболее частая разновидность отогенного головокружения, наблюдающаяся приблизительно в 20 % всех случаев головокружения и в 50 % случаев отогенного головокружения. Для клинической картины ДППГ характерны непродолжительные эпизоды головокружения, провоцируемые изменениями положения головы. ДППГ вызывают отолитовые осколки в заднем канале внутреннего уха.
2. Вестибулярный неврит проявляется головокружением, тошнотой, атаксией и нистагмом. Клиническая картина лабиринтита представлена тем же симптомокомплексом в сочетании с шумом в ушах и/или потерей слуха. Вестибулярный неврит и лабиринтит являются причинами головокружения отогенного происхождения в 15 % случаев.
3. Клиническая картина болезни Меньера характеризуется периодическим головокружением, сопровождающимся нарушением слуха. При болезни Меньера наблюдается расширение и периодический разрыв эндолимфатического вместилища внутреннего уха. Болезнью Меньера страдают примерно 15 % пациентов с отогенным головокружением.
4. Двусторонний вестибулярный парез проявляется осциллопсией и атаксией. Причиной его обычно является уменьшение количества вестибулярных волосковых клеток. Типично предшествующее применение в течение нескольких недель ототоксических антибиотиков (внутривенно или интраперитонеально), чаще всего — гентамицина. Двустороннее выпадение вестибулярной функции наблюдается нечасто.
5. Перилимфатический свищ (ПС) проявляется чувствительностью к перемене давления или гидропс-симптомокомплексом, или атаксией, вызываемой физической активностью. При ПС возникает сообщение между заполненным жидкостью внутренним ухом и заполненным воздухом средним ухом. Баротравма, такая как при нырянии с аквалангом, является наиболее распространенным механизмом возникновения ПС. Еще одной распространенной причиной возникновения ПС является хирургическое вмешательство с целью лечения отосклероза или холестеатомы. ПС встречается крайне редко.
6. Для клинической картины опухолей, сдавливающих восьмой черепной нерв, характерно асимметричное нарушение слуха, сопровождающееся умеренно выраженной атаксией. Среди пациентов, страдающих головокружением, опухоли восьмого черепного нерва встречаются редко, чаще они наблюдаются при одностороннем снижении слуха.
Центральное головокружение.
Его причиной является дисфункция центральных структур, обеспечивающих проведение чувствительных импульсов из внутреннего уха. Центральное головокружение встречается примерно в 2-23 % случаев головокружения, что зависит от условий, в которых пациенты наблюдаются. В большинстве случаев центральное головокружение вызвано сосудистыми нарушениями (инсульт, транзиторная ишемическая атака, вертебробазилярная мигрень). В таблице перечислены состояния, вызывающие около 60 % случаев центрального головокружения, у остальных пациентов обнаруживаются более редкие заболевания (например, спиноцеребеллярная дегенерация).
1. Инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА), при которых патологические изменения возникают в стволе мозга или в мозжечке, вызывают центральное головокружение приблизительно в !/3 случаев. Изолированное головокружение иногда может быть единственным симптомом, предшествующим инсульту с локализацией в структурах задней черепной ямки. Не существует надежных критериев для дифференцировки ТИА с поражением вестибулярного ядра и другим патологическим процессом, поражающим вестибулярный нерв или внутреннее ухо.
2. Вертебро-базилярная мигрень чаще всего проявляется головокружением и головной болью, но может быть представлена только головокружением. Мигрень вызывает около 15 % всех случаев центрального головокружения. Мигрень особенно часто наблюдается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет.
3. Эпилептические припадки характеризуются головокружением в сочетании со спутанностью сознания, двигательными симптомами или, более часто, с ощущением быстрого вращения. Около 5 % случаев центрального головокружения связано с эпилептическими припадками.
4. При рассеянном склерозе (PC) головокружение сочетается с другими признаками поражения ЦНС, например, дисфункцией мозжечка. PC не относится к частым причинам головокружения, хотя многие пациенты и считают это заболевание причиной таких симптомов. Доля PC в структуре всех случаев центрального головокружения составляет 2 %.
5. Мальформация Арнольда-Киари — аномалия развития, при которой наблюдается грыжевое выпячивание миндалин мозжечка на 5 мм и более ниже уровня большого затылочного отверстия. Пациенты предъявляют жалобы на головокружение, атаксию и головные боли в затылочной области, часто у них наблюдается вертикальный нистагм. Диагноз устанавливают с помощью МРТ задней черепной ямки. Как и при перилимфатическом свище, симптомы провоцируются натуживанием и кашлем. Мальформация Альнольда-Киари диагностируется примерно в 1 % всех случаев центрального головокружения.
Среди причин головокружения нецеребрального происхождения можно выделить колебания артериального давления, снижение уровня сахара в крови и/или метаболические нарушения, связанные с приемом лекарственных препаратов или системной инфекцией. В большинстве случаев эти состояния требуют экстренной помощи и наблюдаются у 33 % пациентов с приступами головокружения. Такие состояния на приеме у узких специалистов встречается редко (2—5 %). В табл. 16.1 приведены практически все причины системного и несистемного головокружения, с которыми врач может столкнуться при оказании неотложной помощи.
1. При постуральной гипотензии возможно возникновение дурноты, слабости, потемнения в глазах или обморока. Такое состояние наблюдается, лишь когда пациент находится в вертикальном положении.
2. Для клинической картины сердечной аритмии характерно возникновение обморока или внезапного падения. Как и при постуральной гипотензии, клиническая симптоматика развивается только при нахождении пациента в вертикальном положении.
3. Гипогликемия и метаболические нарушения проявляются слабостью, дурнотой, головокружением, потемнением в глазах. Вместе взятые они составляют около 5 % случаев среди пациентов с несистемным головокружением нецеребрального происхождения.
4. При воздействии лекарственных препаратов или других веществ обычно возникают слабость, дурнота, потемнение в глазах, но также может развиваться и истинное головокружение. Это состояние диагностируется у 16 % пациентов со всеми вариантами головокружения при оказании им экстренной помощи, но вне отделения неотложной терапии встречается редко. Чаще всего такие нарушения вызывают антигипертензивные средства, особенно блокаторы al-адренергических рецепторов, например, теразозин, блокаторы кальциевых каналов с выраженным вазодилатирующим эффектом, например, нифедипин, и седативные препараты. Некоторые часто назначаемые бензодиазепины, такие как ксанакс, вызывают головокружение, которое является составной частью синдрома отмены этого препарата. Лекарственные средства, подавляющие вестибулярную дисфункции, например, меклизин и скополамин, могут являться причиной подобных ощущений, воздействуя непосредственно на центральные вестибулярные пути.
5. Вирусные инфекции, не сопровождающиеся поражением уха, по данным литературы, могут вызывать симптомокомплекс головокружения у 4—40 % пациентов, обратившихся по этому поводу за экстренной помощью. Клинические проявления вирусных инфекций при этом могут включать, например, гастроэнтерит и гриппоподобные симптомы.
