Парез мимической мускулатуры. Причины и клиника пареза мимической мускулатуры.
Парез мимической мускулатуры — распространенное неврологическое состояние, которое может быть вызвано различными заболеваниями. Необходимо как можно быстрее установить диагноз, чтобы свести к минимуму повреждение нервных структур и предотвратить рецидивы. В каждом конкретном случае обязательны топическая диагностика и тщательная дифференциальная диагностика.
Этиология пареза мимической мускулатуры. В таблице приведены причины пареза лицевой мускулатуры. Иннервация мышц лица берет начало в прецентральной извилине моторной коры мозга. Область, контролирующая лицевую мускулатуру, локализуется вблизи сильвиевой борозды, несколько латеральнее и ниже нее. Выше расположен участок коры, ответственный за движения рук, а на медиальной поверхности поперечной борозды мозга — участок, ответственный за движения ног. Кровообращение латерального отдела моторной коры, контролирующего мускулатуру лица и движения рук, обеспечивает средняя мозговая артерия. Аксоны центральных двигательных нейронов моторной коры проходят через семиовальный центр и сходятся во внутренней капсуле. Здесь моторные волокна, идущие к лицу, расположены в колене, волокна, направляющиеся к мышцам рук — кзади по отношению к лицевым волокнам, а волокна, направляющиеся к мышцам ног — кзади по отношению к волокнам, идущим к мышцам рук. Моторные волокна далее направляются вниз через ножки мозга, расположенные в среднем мозге, где лицевые волокна находятся наиболее медиально, волокна, иннервирующие мускулатуру рук — латеральнее, и волокна, иннервирующие мышцы ног — наиболее латерально.
Далее моторные волокна направляются вниз к нижней части моста, где они иннервируют часть ипсилатерального лицевого ядра и перекрестно иннервируют контралатеральное лицевое ядро. Из ядра лицевого нерва волокна направляются через мост, субарахноидальное пространство, височную кость, околоушную железу и мягкие ткани лица к мимической мускулатуре. Дифференциальная диагностика слабости лицевой мускулатуры включает топическую диагностику. II. Клиническая картина. У пациентов со слабостью лицевой мускулатуры наличие этого дефицита становится очевидным при неврологическом обследовании. Важно установить, повреждение какого двигательного нейрона — центрального или периферического — является причиной пареза мышц. Сделать это несложно в ходе неврологического обследования. В покое на стороне поражения наблюдается опускание угла рта и сглаживание носогубной складки. При поражении периферического моторного нейрона также отмечается сглаживание морщин на лбу и расширение глазной щели. Могут наблюдаться покраснение и сухость глаза вследствие нарушения смыкания век или уменьшения слезоотделения. Речь может быть несколько невнятной.
Изменения вкусовых ощущений возникают, если повреждение лицевого нерва локализуется проксимальнее барабанной струны внутри височной кости, т. к именно эта ветвь лицевого нерва ответственна за проведение вкусовых ощущений с ипсилатеральных передних 2/3 языка. При поражении лицевого нерва в пределах височной кости проксимальнее места отхождения стременного нерва, иннервирующего ипсилатеральную стременную мышцу, которая ослабляет натяжение барабанной перепонки, может наблюдаться гиперакузия — усиление восприятия звуков, особенно низкочастотных.
Анамнез пареза мимической мускулатуры. Наиболее значимой при сборе анамнеза заболевания является информация о темпе развития слабости лицевой мускулатуры, а также о наличии других неврологических симптомов и сопутствующей патологии, способной вызвать слабость лицевой мускулатуры.
1. Внезапное или острое (в течение нескольких часов) возникновение слабости лицевой мускулатуры в отсутствие предшествующей травмы позволяет предположить ее сосудистое происхождение, например, инсульт или периферическую ишемическую нейропатию (при односторонней слабости), или синдром Гийена-Барре (если слабость двусторонняя). Слабость лицевой мускулатуры, постепенно прогрессирующая в течение нескольких дней или недель, вероятнее всего, идиопатическая (паралич Белла) или обусловлена инфекцией или опухолью.
2. Определение функции смыкания век на стороне поражения и наличие или отсутствие сопутствующих неврологических симптомов позволяют локализовать уровень поражения. Невозможность закрыть глаз свидетельствует о повреждении периферического моторного нейрона, а сохранность этой функции — о повреждении центрального моторного нейрона. Наличие, наряду со слабостью лицевой мускулатуры, таких симптомов со стороны ЦНС, как гемипарез, гемиплегия или изменения полей зрения в виде игнорирования изображения на одной стороне позволяет заподозрить повреждение мозга.
3. Факторами риска развития пареза мимических мышц являются: преклонный возраст, табакокурение, наличие у пациента сахарного диабета и артериальной гипертензии. Эти состояния увеличивают риск возникновения как ишемического инсульта, так и ишемической периферической нейропатии. Повреждение лицевого нерва чаще встречается при инфекционных процессах в области уха и околоушной железы. Черепно-мозговая травма с переломом основания черепа может вызвать компрессию лицевого нерва или его разрыв внутри височной кости. Злокачественные новообразования могут привести к метастатической инфильтрации лицевого нерва и возникновению карциноматозного менингита.