Объективное и неврологическое обследование при нарушениях чувствительности лица.
1. Общее объективное обследование. Для определения возможной причины потери чувствительности в области лица необходимо тщательное комплексное обследование. В частности, следует обратить внимание на симптомы, характерные для злокачественного новообразования (в том числе, назофарингеальной опухоли), патологии зубов, а также ревматологических заболеваний. В особенно тщательном исследовании нуждаются:
Голова и шея. Обязательны осмотр зубов, полости носа и рта, а также пальпация лимфоузлов.
Симптомы сосудистых заболеваний. Необходимы измерение артериального давления на обеих руках, аускультация сердечных и сосудистых шумов, а при подозрении на внутричерепную аневризму — в области головы.
Молочные железы
Легкие
Лимфатические узлы
Симптомы ревматологических заболеваний
Кожа
2. Неврологическое обследование. Необходимо тщательное неврологическое обследование, в особенности исследование функций тройничного нерва, а также других черепных нервов. а. Клиническое исследование функций тройничного нерва
Исследование сенсорных функций. В зонах иннервации всех ветвей тройничного нерва необходимо оценить тактильную, болевую и температурную чувствительность. Область иннервации каждой из ветвей исследуют отдельно, и результаты сравнивают с противоположной стороной. Необходимо оценить чувствительность слизистых оболочек носа и рта, передних 2/3 языка и передней части уха (козелка и переднего завитка ушной раковины).
Исследование двигательных функций. О состоянии двигательных функций тройничного нерва судят по результатам исследования жевательных мышц. Силу жевательной и височной мышц определяют с двух сторон с помощью сжимающих жевательных движений при сжатых челюстях. Слабость мышцы проявляется отсутствием сокращения или его недостаточностью на стороне поражения. Функцию латеральной крыловидной мышцы оценивают при горизонтальных движениях челюсти, с преодолением сопротивления руки исследователя. Нижняя челюсть отклоняется в сторону парализованной мышцы при открывании рта из-за сокращения интактной латеральной крыловидной мышцы с противоположной стороны. В противоположную сторону (в сторону интактной мышцы) движение челюсти невозможно. Кроме того, пациента следует попросить выдвинуть челюсть вперед, при этом лучше заметны атрофии или фасцикуляции.
Исследование рефлексов:
(a) Роговичный рефлекс определяют при прикосновении кусочка стерильного ватного тампона к краю роговицы (не склеры) с обеих сторон. Афферентная часть дуги рефлекса представлена VI (верхняя часть роговицы) и V2 (нижняя часть роговицы), а эфферентная часть дуги — лицевым нервом. Повреждение тройничного нерва может вызывать одностороннее или двустороннее снижение или отсутствие ответа на раздражители.
(b) Рефлекс с m. orbicularis oculi (мигательный рефлекс). Этот рефлекс вызывают легким ударом по переносице или надбровной дуге. В ответ на это происходит одностороннее, а затем двустороннее мигание.
(c) Чихательный рефлекс вызывается легким прикосновением ватного тампона к латеральной части слизистой оболочки носа. Чрезмерные стимулы вызывают неадекватный ответ. Рефлекс может быть ослаблен или полностью отсутствовать при поражении верхнечелюстной ветви тройничного нерва (V2).
(d) Мандибулярный (нижнечелюстной) рефлекс вызывается легким ударом по нижней челюсти, когда рот слегка приоткрыт. Повреждение тройничного нерва может приводить к снижению рефлекса на стороне поражения в то время как двустороннее надъядерное поражение может вызвать усиление рефлекса.
Исследование неврологического статуса
(1) Речь. Следствием выраженного сенсорного дефицита области лица,.языка или рта может быть дизартрия.
(2) Черепные нервы» Пристальное внимание необходимо уделить сопутствующим очаговым симптомам, указывающим, на поражение черепных, нервов.
(3) Миотатяческие (глубокие) рефлексы
(4) Сенсорный дефицит. Важно оценить наличие сенсорного дефицита других областей тела, в особенности генерализованной сенсорной нейропатии.
(5) Координация. При патологических процессах в области мосток-мозжечкового угла; может наблюдаться нарушение координации.
(6) Походка и поза
Данные лабораторных и инструментальных исследований
1. Необходимо выполнить клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и СОЭ?,. биохимический анализ (показатели функции печени и уровень глюкозы в сыворотке крови). В некоторых случаях может потребоваться проведение теста для исключения сифилиса, определение титра антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, антител к ядерному антигену и уровня ангиотензин-превращающего фермента. При подозрении на лепру необходимы соскоб или биопсия кожи.
2. При подозрении на туберкулез следует провести туберкулиновые пробы.
3. Рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо для исключения злокачественной опухоли или туберкулеза.
4. Рентгенография черепа и/или придаточных пазух носа. Рентгенография нижней челюсти показана при нарушении чувствительности в области подбородка.
5. Люмбальная пункция необходима при подозрении на инфекцию или карциноматоз мозговых оболочек.
6. Мигательный рефлекс может быть вызван электростимуляцией надглазничного нерва, что помогает в установлении диагноза при субклинических центральных или периферических поражениях тройничного нерва.
7. Нейровизуализационные методы исследования» Всем пациентам с гипестезией в области лица необходимо выполнить МРТ головного мозга. МРТ — более чувствительный метод, чем КТ, при определении повреждений тройничного нерва и патологии задней черепной ямки, в частности, невриномы преддверно-улиткового нерва. При подозрении на неврому при МРТ могут потребоваться дополнительные изображения в проекции слухового канала с контрастированием. МРТ с контрастированием проводится при подозрении на любую внутричерепную опухоль. КТ с контрастированием или без него показана в тех случаях, когда МРТ выполнить невозможно, или при наличии противопоказаний к этому методу исследования.
