Фармакологические способы топической диагностики: 1 % гидроксиамфетамин. Гидроксиамфетаминовый тест позволяет дифференцировать центральный или преганглионарный синдром Горнера от постганглионарного синдрома Горнера. Гидроксиамфетамин высвобождает резервы катехоламинов из терминалей постганглионарных волокон, если последние не повреждены. Поэтому зрачок глаза с постганглионарным окулосимпатическим дефектом будет не в состоянии расширяться в ответ на стимуляцию гидроксиамфетамином. Обычно гидроксиамфетаминовый тест проводится нейроофтальмологом.
- Синдром Горнера центрального или преганглионарного происхождения. Если отсутствуют признаки поражения ствола мозга, выполняют КТ или МРТ шеи и грудной клетки. Если при этом патологии не выявлено, необходимо произвести МРТ головного мозга. Если у больного имеются признаки поражения ствола головного мозга, МРТ головного мозга назначают сразу.
- Синдром Горнера постганглионарного происхождения является показанием для выполнения МРТ головы и шеи. Ангиография выполняется в случае необходимости дифференциальной диагностики расслоения сонной артерии. При кластерной головной боли примерно в 22 % случаев может наблюдаться зрачок постганглионарного синдрома Горнера. Если анамнез типичен и другие признаки неврологического дефицита отсутствуют, в лучевых методах обследования нет необходимости.
Аберрантная регенерация глазодвигательного нерва
Патофизиология. При механической компрессии или разрыве глазодвигательного (III) нерва волокна, иннервирующие наружные мышщы глаза, могут отдавать в разных направлениях коллатерали для иннервации сфинктера. Первичное ишемическое повреждение, такое как паралич глазодвигательного нерва при сахарном диабете, никогда не вызывает аберрантной регенерации.
- Аберрантно регенерированные волокна являются причиной сопутствующего одностороннего миоза, возникающего при повороте глазного яблока внутрь, вверх или вниз.
- Миоз. Аберрантно иннервируемый зрачок обычно меньшего размера, чем в норме. Анизокория более очевидна в темноте, когда зрачок менее расширен.
- Реверсивная анизокория. При повреждении глазодвигательного нерва парасимпатическая иннервация сфинктера зрачка прерывается, несмотря на аберрантную иннервацию. Поэтому данный зрачок имеет меньшую амплитуду сужения на свет. В некоторых случаях зрачок с аберрантной иннервацией имеет меньший диаметр в темноте и больший — при ярком свете.
Паралич глазодвигательного (III) нерва
- Птоз. Обычно имеется птоз верхнего века, но он может отсутствовать, быть полным или неполным. Птоз нижнего века при этом не наблюдается.
- Расширение зрачка. Анизокория более выражена при ярком свете. Зрачок редко бывает полностью ареактивным у пациента в сознании с острым параличом III нерва.
- Офтальмоплегия. Пациент жалуется на диплопию вследствие ограничения движений глазного яблока внутрь, вверх и вниз
Анатомия пути парасимпатической иннервации глаза (окулопарасимпатического пути)
- Глазодвигательный нерв. Преганглионарный нейрон берет начало в ядрах Эдингера-Вестфаля в дорсальных отделах среднего мозга. Его волокна выходят в межножковой ямке и затем входят в стенку кавернозного синуса. В передней части кавернозного синуса либо в верхней глазничной щели глазодвигательный нерв разделяется на верхнюю ветвь, иннервирующую мышцу, поднимающую верхнее веко, и верхнюю прямую мышцу, и нижнюю ветвь, которая содержит волокна к аккомодационной мышце и сфинктеру зрачка, а также к нижней прямой, медиальной прямой и нижней косой мышцам.
- Короткие реснитчатые нервы. Постганглионарный нейрон начинается в реснитчатом ганглии глазницы. Реснитчатый ганглий расположен кнутри от латеральной прямой мышцы, приблизительно в 1 см кзади от глазного яблока. Волокна нейронов этого ганглия представляют собой короткие реснитчатые нервы, которые обеспечивают аккомодацию и сужение зрачка.
Этиология паралича глазодвигательного нерва.
Обследование. Любой болезненный паралич глазодвигательного нерва с вовлечением зрачка является основанием для экстренной ангиографии с целью выявления прогрессирующей или разорвавшейся аневризмы задней соединительной артерии. Помните, что ранняя компрессия нерва аневризмой может вызывать частичный паралич глазодвигательного нерва и не сопровождаться зрачковой дисфункцией.
