Миопатии и нарушения сна. Нарушение зрения. Исследование зрительной системы.
Миопатии могут способствовать возникновению связанных со сном дыхательных расстройств вследствие снижения дыхательного объема во время фазы быстрого сна. При миастении могут наблюдаться смешанные, обструктивные и центральные апноэ во время фазы быстрого сна. Дистрофическая миотония (вероятно, обусловленная дисфункцией дорзолатеральных ядер зрительного бугра) сопровождается гиперсомнией, хотя особенности строения черепа и лица, поражение верхних отделов дыхательных путей и дыхательных мышц могут способствовать появлению ОСА, ЦСА, связанной со сном альвеолярной гиповентиляции и сонливости.
Вегетативные невропатии, например, диабетические, могут привести к нарушению регулярности ритма дыхания, снижению дыхательного объема во время медленной фазы сна, гиповентиляции и апноэ во время фазы быстрого сна. У. Консультации в центре по изучению расстройств сна. Нарушения сна широко распространены, и врачи общей практики наблюдают большое число больных с такими жалобами. Точный клинический диагноз часто может быть установлен, если в процессе общего обследования больного производится тщательный сбор анамнеза в отношении расстройств сна. Иногда успешное лечение расстройств сна может быть достигнуто с помощью коррекции гигиенических и/или сопутствующих социальных, психологических и медицинских факторов. При устойчивых нарушениях сна, значительно снижающих качество жизни больного, а также в случае необходимости проведения исследования сна с целью установления диагноза или подбора лечения (например, при нарколепсии или апноэ во сне), показано направление пациента в центр по изучению расстройств сна.
Когда нарушение зрения является основной жалобой пациента, симптоматика варьирует в зависимости от того, поражены оба глаза или один, внезапно или постепенно возникло нарушение зрения, было ли расстройство зрения неожиданно обнаружено спустя длительное время после начала заболевания, имеется частичная или полная утрата зрения, и, наконец, проявляется ли нарушение зрения зрительными галлюцинациями или иллюзиями. Возможные причины нарушений зрения сведены к ограниченному числу вариантов с учетом симптоматики, возраста и пола пациента, а также предположительной локализации повреждений.
Пациенты с жалобами на расстройство зрения обычно обращаются за помощью к офтальмологу. Направление пациента к неврологу обычно происходит после проведения КТ или МРТ. В случае наличия опухоли больной чаще всего направляется непосредственно к нейрохирургу. Использование алгоритма обследования позволяет оптимизировать диагностический процесс.
Некоторые элементы зрительной системы могут быть без затруднений исследованы непосредственно у постели больного (например, зрачки, сетчатка, диски зрительных нервов). Другие могут быть исследованы с помощью специальных методов (задние отделы зрительных нервов, хиазма, зрительный тракт, латеральное коленчатое тело, коленчато-шпорные проводники и зрительная кора). Повреждение зрительной коры, а также теменных и нижних височных отделов коры не обязательно сопровождается нарушением остроты и полей зрения.
Исследование зрительной системы
Острота зрения. Хотя лучше всего проводить исследование остроты зрения с помощью дистанционной таблицы, невролог это делает почти всегда с близкого расстояния по специальным картам. При этом необходимо убедиться, что больной использует свои очки для чтения. При исследовании остроты зрения необходимо ориентировать пациента на достижение самого лучшего результата. Не торопите больного. Не начинайте с наибольшего шрифта, предпочтительнее попросить его прочитать вначале строку 0,8, а затем строку 1,0. Если это не удается, постепенно поднимайтесь выше. Три пальца соответствуют первой строке таблицы на стандартном удалении. Пациент, который может сосчитать количество пальцев на расстоянии 6 м, имеет остроту зрения 0,1. Следовательно, счет пальцев на расстоянии 1,5 м соответствует остроте зрения 0,025. Острота зрения должна быть в норме при изолированной гомонимной гемианопсии и изолированной битемпоральной гемианопсии. Приобретенное снижение остроты зрения, которое не может быть объяснено дефектом рефракции, обусловлено наличием центральной скотомы.
Исследование полей зрения должно быть выполнено с расстояния 1 м от пациента. Пусть пациент закроет один глаз ладонью руки и смотрит на ваш нос. Быстро покажите ему один, два или пять пальцев в каждом из квадрантов поля зрения. Задержка с ответом в одном квадранте или половине поля зрения может быть самым ранним признаком гомонимного дефекта полей зрения. После этого покажите больному ладонь своей руки в двух верхних, а затем в двух нижних квадрантах поля зрения. Попросите его сравнить яркость и четкость изображения. В заключение, поместите один палец на свой нос, а второй расположите на расстоянии 0,5 м от него во всех четырех квадрантах поля зрения, и попросите больного определить, какой из двух пальцев виден с наибольшей яркостью и четкостью. Это тест на центральную скотому. Удерживание одной руки выше, а второй ниже горизонтального меридиана и сравнение их по яркости и четкости помогает выявить дефекты полей зрения по высоте, что может иметь место при заболеваниях сетчатки и диска зрительного нерва.
Исследование цветоощущения. Для исследования остроты цветового зрения используется специальная книга с цветными рисунками. Хотя эти иллюстрации были предназначены для исследования нарушения восприятия красного и зеленого цветов, данный тест может применяться как грубый индикатор остроты цветового зрения, которое является функцией желтого пятна. Исследуйте каждый глаз по отдельности. Используйте этот тест, когда ищете признаки повреждения зрительного нерва.
Исследование зрачков. Наиболее простым и информативным способом исследованием зрительной системы у постели больного является определение реакции зрачков на свет. При повреждении ганглиозных клеток или их аксонов (диска зрительного нерва или зрительного нерва) наблюдается снижение реакции на свет с соответствующей стороны. Повреждение с обеих сторон приводит к нарушению реакций зрачков на свет со стороны наибольшего дефекта полей зрения. Двустороннее нарушение реакции зрачков на свет афферентного типа не описано. Попеременное освещение каждого глаза вызывает «живую» (более полную) реакцию зрачка интактного глаза и менее выраженную реакцию или расширение зрачка на стороне поражения. Такое расстройство называют относительным афферентным зрачковым дефектом (ОАЗД). При утрате зрения на один глаз реакция зрачка на свет пропадает полностью (амавротический зрачок). Более детальное исследование зрачков с целью выявления ОАЗД приведено в нашей статье.
Офтальмоскопия. Исследование глазного дна является ключевым для определения состояния диска зрительного нерва (побледнение, отек или аномалии развития), сетчатки и желтого пятна. При хроническом воспалении дисков зрительных нервов венозный отток часто осуществляется через оптоцилиарные коллатеральные сосуды, выводящие венозную кровь в орбиту вместо пещеристого синуса.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). Наблюдается тенденция к чрезмерно широкому применению данного метода исследования, хотя он представляет ценность лишь для двух категорий больных. Во-первых, для больных с невритом зрительного нерва в анамнезе, с минимальными остаточными явлениями или без них, когда часто обнаруживается увеличение латентности компонентов ЗВП. Во-вторых, для больных с функциональной слепотой при отсутствии нарушений внимания. Неконтактные больные с функциональной слепотой могут фокусировать взгляд позади или рядом с экраном, что приводит к изменению латентностей ЗВП. Таким образом, нормальная латентность ЗВП имеет диагностическое значение, в то время как изменения латентности могут ввести в заблуждение.
Исследование полей зрения включает три типа тестов.
Исследование с помощью тангенциального экрана. Используется плоский черный экран, расположенный на расстоянии 1 м от испытуемого. Это исследование особенно полезно потому, что позволяет отодвинуть больного на расстояние до 2 или 3 м для выявления трубчатого зрения или небольших центральных дефектов зрения. Этот прием может быть информативным для исследования полей зрения внутренних 20-30 градусов. Этот вариант стандартного исследования полей зрения является наиболее распространенным, однако в настоящее время неврологи редко выполняют подобные исследования.
Кинетическая периметрия выполняется в кабинете офтальмолога с помощью периметра Goldmann и надпороговых подвижных меток. Этот метод вытесняется статической периметрией или использованием периметра Хэмфри.
При статической периметрии Хэмфри используются пороговые статические метки. Данное исследование также проводится в кабинете офтальмолога.
