- Ночные страхи (pavor nocturnus — у детей, payor incubus — у взрослых) и снохождение (сомнамбулизм). Эти феномены тесно связаны с парасомническими расстройствами, которые могут иметь семейный характер, наблюдаются, в основном, у детей и начинаются в период медленного сна (3 и 4 стадии фазы медленного сна). При этом наблюдаются отсутствие реакций на окружающие события, автоматические действия, спутанность сознания, дезориентация и случайные повреждения. После таких событий, от которых больной обычно не просыпается, чаще всего наблюдается амнезия без воспоминаний о содержании сновидений. Эти расстройства обычно проходят к пубертатному возрасту. Однако у взрослого они могут быть связаны с психопатологическими отклонениями.
Анамнез. Ночные кошмары чаще встречаются у мальчиков между 4 и 12 годами и проходят к пубертатному возрасту. Во время приступа создается впечатление, что пациент испуган. У него наблюдается неестественный блеск застывших глаз, тахикардия, тахипноэ, обильное потоотделение, неудержимый плач или крик, что может длиться от нескольких секунд до 20 минут. Снохождение обычно появляется в возрасте 4—8 лет, часто после исчезновения ночных страхов. Больные передвигаются беспорядочным образом и подвергаются риску травмирования.
Объективное исследование. При объективном обследовании и оценке неврологического статуса отклонений от нормы обычно не определяется. Необходимо исключить признаки инфекции, лихорадки или употребления наркотических средств. Каждый из указанных факторов может провоцировать парасомнические расстройства.
ПСГ. Поскольку такие эпизоды могут наблюдаться не каждой ночью, целесообразно проведение исследований в течение нескольких ночей с использованием видео-ПСГ. В типичном случае эпизод следует за внезапным пробуждением на 3 и 4 стадии фазы медленного сна в первой трети ночи. Нередки частичные пробуждения в 3 и 4 стадии. Часто диагноз базируется, в основном, на данных анамнеза, поскольку приступ не может быть зарегистрирован.
Исследование СЛС. Можно зарегистрировать сонливость, так как депривация сна может обострять или провоцировать данные расстройства.
Дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать с ночными кошмарами, эпилептическими припадками, ритмическими двигательными расстройствами, поведенческими отклонениями фазы быстрого сна, психогенными расстройствами, симуляцией, а также пробуждениями со спутанностью сознания (пробуждения ото сна, не связанные со страхом, хождением или галлюцинациями).
Другие исследования. Если данные расстройства носят стойкий характер, связаны с травмой или наблюдаются у взрослых, могут быть информативны нейропсихоло-гическое обследование и MMPI. Стандартная ЭЭГ (в состоянии бодрствования и сна) может быть необходима для выявления эпилептических припадков.
- Расстройства циркадного ритма (нарушения цикла сон-бодрствование). Эти расстройства возникают при несоответствии между внешними обстоятельствами и внутренним ритмом сна-бодрствования пациента (определяемым в большей степени водителем циркадного ритма — супрахиазмальными ядрами передних отделов гипоталамуса). Полагают, что если нарушения не обусловлены внешними причинами или самим пациентом (преодоление часовых поясов при полете на самолете или смещение графика работы), то они являются результатом расстройства внутренних физиологических реакций на временные сигналы окружающей среды («Zeitgebers»), например, на солнечный свет, оказывающий свое действие через ретино-гипоталамический путь. Соответственно, нарушается синхронизация ритма сна-бодрствования больного с установленным в общей популяции, приводя к жалобам на сонливость или бессонницу, когда он старается следовать нормальному ритму.
Анамнез. Во многих случаях диагноз может быть установлен посредством изучения дневника сна. При аккуратном документировании в течение 1-2 месяцев времени засыпания, времени нахождения в постели, времени полного пробуждения и всех коротких периодов дремоты он может оказать помощь в разграничении расстройств циркадного ритма и обычных нарушений гигиены сна. Дневник следует заполнять во время отпуска или в другое свободное время, чтобы избежать внешних влияний, мешающих пациенту следовать его внутреннему ритму сна и бодрствования.
ПСГ. Данные ПСГ должны подтверждать данные дневника сна.
Исследование СЛС. В целом, если пациенту ничто не мешает следовать его внутреннему ритму сна-бодрствования, признаков сонливости в часы обычного бодрствования быть не должно.
Дифференциальный диагноз. Необходимо помнить о нарушениях гигиены сна, применении лекарственных и наркотических средств, аффективных расстройствах и множестве заболеваний, которые можно разграничить с помощью ПСГ и исследования СЛС.
Другие исследования. В некоторых центрах патологии сна можно проводить мониторинг уровня гормонов (таких как кортизол и мелатонин) и изменения температуры тела в течение 24 ч, характер и амплитуда колебаний которых нарушаются при расстройствах циркадного ритма сна.
