Сбор анамнеза при нарушении ходьбы. Объективное обследование при нарушениях ходьбы.
Анамнез имеет большое значение для определения этиологии, а также сопутствующих состояний, оказывающих влияние на двигательные функции (заболевания сердечнососудистой системы и органов дыхания, артрит, глаукома, дегенерация сетчатки, боли в ногах).
Функциональные нарушения находят отражение в данных анамнеза. Уточняются частота и обстоятельства падений, особенности повседневной активности (одевание, умывание, подъем и спуск по лестнице, вставание и укладывание в постель, вставание из кресла). 2. Сопутствующие симптомы важны для уточнения диагноза. Могут наблюдаться тремор покоя (болезнь Паркинсона); осциллопсия (ощущение неустойчивости изображения и движения предметов, обусловленное нистагмом) и головокружение (вестибулярные или лабиринтные расстройства); недержание мочи (поражение лобных долей и гидроцефалия); деменция; нарушение тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности в руках (поражение верхних отделов спинного мозга); расстройства речи и глотания (супраспинальная патология); атрофия мышц (нервно-мышечные заболевания). В. Объективное обследование имеет большое значение, поскольку характер нарушения ходьбы позволяет чаще только приблизительно судить о локализации патологического процесса. Необходимо тщательное выявление неврологических симптомов (например, тремора покоя или признаков поражения пирамидных путей), а также соматических нарушений (заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания; снижения остроты зрения; костно-мышечной патологии).
Оценка функций стояния и ходьбы выполняется с целью локализовать поражение и определить степень функциональных нарушений. Оценка скорости ходьбы, средней длины шага и темпа ходьбы на дистанции 12 метров приемлема для амбулаторной практики. С Лабораторные исследования, главным образом, подтверждают предположения, полученные в результате изучения анамнеза и объективных данных. Вполне обосновано назначение всем больным клинического анализа крови, исследования показателей функций щитовидной железы, печени и почек. Определение уровня витамина В12 рекомендуется при подозрении на подострую комбинированную дегенерацию, а также у пожилых пациентов с симметричными нарушениями походки, нарушением когнитивных функций и психиатрическими расстройствами. При необходимости проводится рентгенологическое исследование — рентгенограммы тазобедренных суставов, позвоночника и конечностей, миелография, КТ, МРТ головного и спинного мозга. Количественный анализ параметров локомоторных функций с помощью компьютерных фотограмметрических методов не имеет определяющего значения в оценке состояния большинства больных.
ЭМГ и исследование СПНВ могут быть полезны при подозрении на нервно-мышечную патологию. Запись движений глаз может быть назначена для выявления некоторых глазодвигательных нарушений и разграничения болезни Паркинсона и других паркинсонических синдромов (прогрессирующий надъядерный паралич). Количественная оценка вестибулярных функций (электронистагмография) иногда обнаруживает вестибулярные расстройства у пациентов с нераспознанными нарушениями равновесия. Количественная постурография и количественный анализ движений с применением компьютерных методов обработки не играют определяющей роли при обследовании большинства пациентов. V. Дифференциальный диагноз чрезвычайно сложен при дегенеративных заболеваниях у пожилых людей, когда наблюдаются грубые симметричные нарушения ходьбы с короткими, шаркающими, нерешительными шагами (табл. 8.4). VI. Диагностика состоит в определении конкретной причины нарушений ходьбы и лежащих в ее основе заболеваний. Круг этих заболеваний достаточно широк — дефицит витамина В12, гипотиреоз, депрессия, патология стоп (плоскостопие, боли и др.), мышечные расстройства, артрит, искривление позвоночника, заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, апноэ во сне, ортостатическая гипотензия, зрительные расстройства, доброкачественное позиционное головокружение, осложнения медикаментозной терапии седативными, снотворными, антипсихотическими средствами, а также метоклопрамидом.
Эти состояния часто курабельны в большей степени, чем первичные неврологические расстройства.
Диагностические критерии установлены для большинства заболеваний. Диагноз многих заболеваний в большой степени или полностью основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Диагностика идиопатической нормотензивной гидроцефалии (НТГ) у пожилых пациентов особенно затруднительна. Клиническая триада, состоящая в нарушении ходьбы, недержании мочи и когнитивных расстройствах, неспецифична и может присутствовать у пациентов с сосудистой деменцией, хронической субдуральной гематомой, при деменциях на фоне дегенеративных заболеваний. При НТГ когнитивная дисфункция относительно легкая и является поздним компонентом триады. Радиологические признаки гидроцефалии имеют неоспоримую диагностическую значимость, но не гарантируют положительный эффект применения вентрикулоперитонеального шунтирования. Улучшение ходьбы после извлечения 30—40 мл ЦСЖ посредством люмбальной пункции подтверждает диагноз и указывает на возможный эффект шунтирования, однако наблюдается не у всех больных. Абсолютно надежных методов прогнозирования эффекта шунтирования нет. Улучшение наблюдается примерно у 50 % больных, устойчивое улучшение у 30 %, осложнения — у 20 % больных. Пациенты с уточненной причиной гидроцефалии (стеноз водопровода мозга, аномалия Арнольда-Киари, перенесенные менингит или субарахноидальное кровоизлияние) имеют более благоприятный прогноз при соответствующем лечении, чем пациенты с неустановленной причиной гидроцефалии.
