Варианты нарушения ходьбы. Осторожная походка. Нарушения равновесия.
Для описания нарушений ходьбы используется довольно обширная и отчасти избыточная терминология, которая представлена в таблице. Нарушения ходьбы всегда представляют собой сочетание первичных расстройств (прямой результат лежащей в основе патологии), вторичных скелетно-мышечных расстройств и компенсаторных изменений. Все они должны быть учтены при анализе нарушений ходьбы.
1. Осторожная походка. Осторожный, медленный, сдержанный характер ходьбы имеет сходство с передвижением по скользкой поверхности или в условиях опасности. При этом наблюдается сутулая поза, ограничение размаха рук, увеличение времени опоры на обе ноги, утрата нормальной последовательности контакта с полом носка и пятки в шаговом цикле, некоторое расширение опорной базы и ограничение движений в тазобедренных и коленных суставах. Все эти особенности направлены на ограничение размера шага и скорости движения. Этот вариант ходьбы неспецифичен и в большей степени является компенсаторным, чем прямым результатом действия основных причин нарушения локомоторных функций. Черты осторожной походки часто доминируют в клинической картине у пациентов с легкими неврологическими расстройствами и не содержат четких признаков лежащей в основе этих нарушений патологии. Старческая походка является вариантом осторожной походки у лиц пожилого возраста.
2. Нарушения равновесия — нарушения контроля положения тела и равновесия. Выраженные расстройства равновесия сопровождаются пошатыванием при ходьбе, расширением опорной базы нижних конечностей, особенно при остром характере расстройств. Легкие или хронически протекающие нарушения равновесия часто ассоциируются с медленной осторожной походкой. Больные избегают быстрых или внезапных движений (подъем, повороты, наклоны, бег), т. к. последние приводят к дестабилизации. Нарушение равновесия может возникать при поражении нервной системы на любом уровне.
a. Сенсорные нарушения равновесия развиваются, когда имеются расстройства или выпадения вестибулярной, соматосенсорной и зрительной обратной связи, первично обусловленные дисфункцией чувствительных проводящих путей. Выраженные нарушения равновесия, как правило, не развиваются, пока не поражаются, по крайней мере, две сенсорные модальности, или пока не происходит сопутствующее повреждение центральной нервной системы. Паттерн осторожной походки типичен для пациентов с изолированным хроническим периферическим зрительным, соматосенсорным или вестибулярным дефицитом.
- Вестибулярные нарушения равновесия сопровождаются головокружением, если возникшее состояние имеет острый характер.
- Соматосенсорные нарушения равновесия наиболее заметны при закрытых глазах.
- Зрительные нарушения равновесия развиваются, когда движение окружающих объектов порождает иллюзию движения тела наблюдателя, или когда периферическое зрение затруднено или искажено (например, через новые очки).
b. Нарушения равновесия при поражении ЦНС могут сопровождаться тяжелой утратой равновесия, несмотря на отсутствие нарушений чувствительной обратной связи.
- Лобные нарушения равновесия. Повреждение лобной доли может вызвать тяжелое нарушение равновесия вследствие расстройства механизмов постурального синергизма. Пациенты отклоняются в неверном направлении таким образом, что стабильность положения нарушается. Например, пациент может отклоняться кзади, когда ему помогают встать из кресла, или отклоняться в сторону от опорной ноги при попытке повернуть. Двустороннее поражение лобных долей в наибольшей степени инвалидизирует пациентов.
- Подкорковые нарушения равновесия развиваются при поражении базальных ганглиев, вентролатерального таламуса или дорсолатеральных отделов среднего мозга (локомоторная область среднего мозга; рис. 8.1). У пациентов наблюдается тенденция к падениям назад и в сторону, противоположную поражению* При ишемическом инсульте нарушения равновесия носят временный характер, до тех пор пока поражение не стало двусторонним. При прогрессирующем надьядерном параличе развивается двусторонняя деструкция в указанных отделах, поэтому раннее нарушение равновесия при этом заболевании наблюдается часто.
- Вестибулярно-мозжечковые нарушения равновесия развиваются при поражении вестибулярно-мозжечковых отделов и их связей со стволом мозга. Пациенты стремятся упасть на сторону поражения мозжечка. Поражение вестибулярного ядра может вызывать ощущение, что окружающие предметы наклонены, а тело пациента испытывает тягу в сторону поражения.
