Двигательные реакции в коме. Движения конечностей в коме. Декортикационная ригидность.
При исследовании двигательных реакций обращают внимание на их симметричность.
- Асимметричность двигательных реакций является очаговым неврологическим симптомом и, следовательно, предполагает структурное повреждение либо полушарий мозга, либо ствола.
- Симметричные двигательные реакции предполагают более диффузное повреждение, например, метаболического характера.
- Паратония (gegenhalten, симптом «противодержания»)
- Это тип мышечного гипертонуса, при котором увеличивается сопротивление в направлении, противоположном направлению пассивного движения конечности.
- Паратония очень характерна для пожилых больных с нарушением сознания и наиболее выражена в мышцах шеи при движениях во всех направлениях.
- При метаболической коме паратония наблюдается симметрично в мышцах конечностей и шеи.
- Если имеется паратония мышц с одной стороны и гипотония мышц конечностей на противоположной, можно предположить наличие гемилареза на стороне низкого тонуса, свидетельствующего о структурном повреждении полушария или ствола головного мозга.
Движения конечностей
- При сохранности движений в ответ на стимуляцию и спонтанных движений в конечностях только на одной стороне можно предположить структурное повреждение полушария или ствола мозга.
- Иногда при метаболической коме наблюдается гемипарез.
- При отсутствии спонтанных движений в конечностях или движений в ответ на стимуляцию можно провести следующую пробу: приподнять руки больного над кроватью и согнуть его ноги в коленных суставах, а затем одновременно отпустить конечности. При легкой коме вследствие диффузного поражения мозга конечности опустятся медленно и одновременно. Паретичные конечности при данной пробе опустятся быстрее, что и позволит определить наличие геми- или монопареза. Симметричные ответные реакции предполагают наличие диффузного процесса, асимметричные — очагового структурного повреждения.
Декортикационная ригидность
Характеризуется приведением руки в области плечевого сустава, сгибанием в локтевом суставе, пронацией и сгибанием в запястном суставе с разгибанием ноги в тазобедренном и коленном суставах.
Обычно указывает на структурное повреждение полушария или промежуточного мозга. При этом декортикация наблюдается на стороне, противоположной пораженному полушарию.
- Децеребрационная ригидность
- Рука разогнута, приведена и ротирована кнутри (гиперпронирована), нога разогнута.
- К развитию децеребрационной ригидности могут приводить супратенториальные повреждения с дислокационным синдромом, повреждения верхних отделов ствола, а также острые метаболические расстройства.
- Другие двигательные феномены
- Простые парциальные моторные (фокальные моторные) припадки обычно являются результатом очагового поражения полушария, но иногда наблюдаются при метаболических комах, например, некетонемической гиперосмолярной коме.
- Двигательная асимметрия, в целом, нехарактерна для метаболической энцефалопатии.
- Гиперкинезы (тремор, астериксис, миоклонии), а также генерализованные тонико-клонические припадки часто наблюдаются при токсико-метаболических поражениях. Фокальные и мультифокальные моторные припадки также иногда наблюдаются при метаболических расстройствах, например, при некетонемической, гиперосмолярной и гипергликемической комах.
Особенности дыхательных расстройств при коме
- Оценка дыхательных расстройств может быть полезна для определения локализации структурного повреждения центральной нервной системы на ранних стадиях комы, однако метаболические нарушения также могут воздействовать на дыхательные центры ствола, вызывая сходные дыхательные расстройства.
- Нормальное дыхание предполагает отсутствие стволовых нарушений.
- Дыхание Чейна-Стокса также предполагает отсутствие стволового повреждения и, хотя это нарушение дыхания может быть обусловлено неврологическим заболеванием, чаще оно наблюдается при метаболических расстройствах.
- Глубокое быстрое дыхание (гипервентиляция) у больного в коматозном состоянии требует исключения пневмонии или является компенсаторной реакцией на метаболический ацидоз.
- Нейрогенная «центральная» гипервентиляция встречается при повреждении среднего мозга или моста.
- Апнейстическое дыхание характеризуется глубоким вдохом с последующей паузой и предполагает повреждение нижних отделов моста.
- Кластерное дыхание характеризуется кластерами дыхательных движений в нерегулярной последовательности и наблюдается при повреждении нижних отделов моста или верхних отделов продолговатого мозга.
- Хаотическое дыхание характеризуется нерегулярными дыхательными движениями с затруднениями при вдохе и периодами апное, и предполагает повреждение дыхательного центра в продолговатом мозге.
- Зевота и чихание не являются признаками повреждения ствола. При выраженных стволовых нарушениях могут появляться кашель, глотательные движения и икота.
