Характерные особенности речевых расстройств могут быть использованы для постановки синдромального диагноза, имеющего топическое значение. На основании нарушений беглости речи, понимания и повторения различают восемь классических синдромов корковой афазии. Эти синдромы речевых расстройств наблюдаются приблизительно у 60 % всех больных с афазией. Большинство оставшихся «атипичных» афазий обусловлено очаговым поражением подкорковых структур головного мозга. Большое значение при клинико-анатомических сопоставлениях имеет время возникновения афазии. Вскоре после острого нарушения мозгового кровообращения деафферентация, отек и другие механизмы диашиза приводят к появлению чрезвычайно выраженных неврологических дефицитов. Позднее, благодаря пластичности нервной системы происходит восстановление функций и уменьшение неврологического дефицита. Синдромы афазии имеют максимальное топико-диагностическое значение в пределах от 3 недель до 3 месяцев после их возникновения. А. Афазии вследствие поражения зон мозга вокруг сильвиевой борозды.
Афазия Брока.
У больных с афазией Брока наблюдаются: (1) нарушение беглости речи, дизартрия, затруднение речи; (2) нарушение повторения; (3) относительная сохранность понимания речи с легким затруднением понимания синтаксических и сравнительных грамматических конструкций. У больных отмечается «телеграфный» стиль речи, в речи содержатся имена существительные и глаголы с пропусками небольших соединительных слов. У большинства больных наблюдается брахиофациальный гемипарез. У больных часто имеет место фрустрация вследствие дефекта речи и повышен риск развития депрессии.
Очаги поражения, вызывающие афазию Брока, находятся в задних отделах нижней лобной извилины (центр Брока) и могут захватывать окружающую моторную, премоторную области коры и подлежащее белое вещество. Очаги поражения, ограниченные только центром Брока, вызывают легкую преходящую афазию и более постоянную дизартрию.
Центр Брока кровоснабжается верхней ветвью средней мозговой артерии.
Латеральная поверхность левого полушария большого мозга.
Поля 44 и 45 Бродмана соответствуют зоне Брока, а поле 22 - зоне Вернике. Поля 41 и 42 соответствуют первичной слуховой коре.
Эти поля расположены глубоко в сильвиевой борозде и не видны на снимке боковой поверхности полушария большого мозга.
Поле 40 представляет собой надкраевую извилину, а поле 39 - угловую извилину.
Названия извилин и соответствующие им поля Бродмана приведены в таблице ниже.
Афазия Вернике.
У больных с афазией Вернике выявляется беглая речь с хорошей артикуляцией, без затруднений ее продукции и почти всегда засоренная парафазиями и неологизмами. Параллельно этому нарушается повторение. Ведущим симптомом афазии Вернике является выраженное нарушение понимания речи. Наблюдается два типа поведенческих реакций в ответ на нарушение понимания речи. Чаще всего в остром периоде больной не осознает своего дефекта, невозмутимо давая неадекватные и избыточные с элементами парафазии ответы на вопросы врача. Реже больные находятся в раздраженном или параноидальном состоянии, возможно, из-за неспособности понимать речь окружающих. Часто наблюдается верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия. Тем не менее, отсутствие более выраженных двигательных и чувствительных расстройств, беглая речь пациента могут привести к ложному медицинскому заключению о наличии у него спутанности сознания или психоза.
Афазия Вернике наблюдается при поражении задней трети верхней височной извилины (центр Вернике или слуховая ассоциативная зона). Размер очага повреждения может значительно варьировать, поэтому повреждение часто распространяется на среднюю височную извилину и нижнюю теменную долю.
Центр Вернике кровоснабжается нижней ветвью средней мозговой артерии.
Глобальная (тотальная) афазия.
Наиболее тяжелая форма афазии, называемая глобальной, характеризуется тяжелым нарушением экспрессивной речи, выраженным расстройством понимания и нарушенной способностью к повторению. Спонтанная речь часто отсутствует, или больной произносит только несколько стереотипных звуков. Нарушены или невозможны чтение и письмо. Почти всегда наблюдается сопутствующая гемиплегия. Часто отмечаются гемианестезия и гемианопсия.
При типичном инсульте в патологический процесс целиком вовлекается зона вокруг сильвиевой борозды, включая центр Брока в нижней лобной извилине, центр Вернике в заднем отделе верхней височной извилины и лежащую между этими центрами кору лобной и теменной долей. В редких случаях изолированное поражение центров Брока и Вернике вызывает глобальную афазию без гемипареза. Зона вокруг сильвиевой борозды кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии. Окклюзии внутренней сонной и средней мозговой артерий являются наиболее частыми причинами глобальной афазии.