Боли при травматической параплегии. Лечение герпетической невропатии.
Операция заключается в деструкции внутренней зоны вхождения задних корешков соответствующего уровня в спинной мозг. Осложнения редки и связаны с повреждением соседних структур — заднего рога, кортикоспиналь-ного или восходящего спиноцеребеллярного тракта.
При травматической параплегии с анестезией у больных возможны два типа боли: 1) диффузная жгучая боль, обычно вовлекающая обширные области ног и крестцовую область и 2) боль только в зонах выпадения чувствительности соответственно уровню поражения. При исследовании чувствительности кожи в последнем случае находят зону ее изменения в нескольких дерматомах рострально по отношению к верхнему дерматому анестезии.
Боль усиливается при воздействии на эти зоны прикосновением, давлением и пр. и описывается как стреляющая или электрическая, ощущаемая внутри парализованных ног. Именно этот вид боли устраняется при деструкции внутренней зоны вхождения задних корешков.
Постгерпетическая anesthesia dolorosa крайне трудно поддается лечению. Наиболее часто страдает первая ветвь тройничного нерва, реже — вторая или третья (постгерпетическая лицевая невропатия) и также редко спинномозговые дерматомы — корешки СIII, Thv, LI и LII (постгерпетическая торакоабдоминальная боль). В последнем случае производят деструкцию внутренней зоны входа соответствующих корешков.
При постгерпетической лицевой невропатии используют особенности расположения нисходящих волокон в ка-удальной части спинномозгового ядра тройничного нерва: волокна, относящиеся к первой ветви тройничного нерва, располагаются вентрально, к третьей ветви — дорзально, а ко второй — между ними. Производится деструкция зоны входа указанных волокон, при этом также разрушаются и вторые нейроны соответствующего уровня, от которых начинается восходящий путь к среднему мозгу и таламусу.
Наконец, есть еще один синдром, при котором используется операция деструкции, — таламический, являющийся, как правило, следствием ишемического нарушения мозгового кровообращения в a.thalamogeniculata.
Впрочем, как теперь установлено, подобный синдром может возникать и при поражении спиноталамического тракта в мозговом стволе, а также таламокортикального пути, о чем уже говорилось.
Обычно остро возникает контралатеральный гемипарез. После того как он начинает подвергаться обратному развитию, у больных появляется боль, наиболее остро ощущаемая в лице и в руке паретичной стороны. Нередко боль концентрируется в глубине глаза. Боль описывается как жгучая и усиливающаяся при прикосновении, эмоциональных воздействиях. Объективно определяются признаки гиперпатии.
Деструктивные вмешательства производятся на разных структурах, наиболее часто — коагуляция вентропостеролатерального и/или вентропостеромедиального ядра или стереотактическая мезенцефалическая трактотомия.
Процент успеха при деструктивных операциях наиболее высок при травматическом отрыве корешков — около 70 % и постгерпетической боли — около 60 %, в остальных случаях он составляет примерно 50 %.
