Ступени назначения анальгетиков при лечении боли. Этапы назначения анальгетиков по ВОЗ.
При принятии решения о назначении анальгетиков, согласно рекомендации ВОЗ, должна применяться трехступенчатая шкала, которая хотя и адаптирована на боль, обусловленную опухолевым процессом, вполне применима и при другой тяжелой хронической боли.
Первая ступень назначения анальгетиков при лечении боли — назначение простого анальгетика типа парацетамола или аспирина.
При неудовлетворительном результате переходят ко второй ступени назначения анальгетиков при лечении боли, применяя комбинацию кодеина и парацетамола.
В случае, если боль уменьшалась недостаточно, переходят к третьей ступени назначения анальгетиков при лечении боли — вводят морфин или его мощные аналоги и в течение нескольких дней подбирают эффективную дозу при одновременном сохранении приема парацетамола. В последующем морфин может вводиться инъекционно, ректально или интратекально.
При подборе доз того или иного анальгетика, помимо клинического эффекта, учитывают фармакокинетические свойства препарата, в частности время появления пиковой дозы в крови (при приеме внутрь) и период полужизни препарата.
В настоящее время все большее значение приобретает хронофармакология или циркадная фармакология, связанная с циркадной (суточной) динамикой фармакокине-тики лекарственных препаратов и ритмом колебаний чувствительности соответствующих рецепторов. Это ведет к колебанию как терапевтического, так и токсического эффекта. Например, НСПС дают побочные явления более чем у 30 % больных, получающих их утром, и только у 7%, получающих вечером.
Следует учитывать также роль возрастного фактора. Большинство анальгетических препаратов подвергается биотрансформации в печени. Дозы у детей на килограмм массы обычно больше, так как у них активность микросомальных ферментов печени выше. У пожилых людей действует целый ряд факторов, дающих основания для применения меньших дозировок по сравнению с людьми молодого и зрелого возраста. Это — уменьшение абсорбции, скорости биотрансформации, увеличение периода полураспада, уменьшение клиренса и др.
Выше указывалось на различие способов введения анальгетиков. Среди них немалое значение имеет парентеральное их введение. Особое место здесь занимают местно анестезирующие вещества — производные диэтиламины некоторых соединений: новокаин, тримекаин, дикаин и др. Эти средства широко применяются для различного рода блокад — периневральных, периартикулярных, интраартикулярных, внутриканальных, внутримышечных, эпидуральных и др.
При некоторых тяжелых болевых синдромах они могут быть средством первой очереди выбора. Так, при каузалгии и рефлекторной симпатической дистрофии лечение прежде всего предусматривает блокаду регионарных симпатических узлов.
Нередко пользуются смесями местного анальгетика с гидрокортизоном, а иногда и кобаламином, особенно при данных за асептическое воспаление и отек тканей. Типичным примером являются туннельные синдромы.
