Классификация нистагма по Григорьеву. Шейный позиционный нистагм (ШПН)
Г. М. Григорьев сделал существенный шаг вперед, различая:
а) нистагм, появившийся или меняющийся при определенном положении головы и тела, так называемый истинный нистагм положения (вероятно, автор имеет в виду, что в данной позиции нет поворотов головы относительно туловища, т. е. исключается «шейный» фактор);
б) нистагм, появляющийся при изменении положения головы относительно туловища, такой нистагм назван «шейным», в отличие от предыдущего, который может быть назван «гравитационным» (например, давление опухоли на ствол под воздействием силы тяжести);
в) нистагм, который обнаруживается только при быстрых изменениях положения головы и тела (см. пункт а) (нистагм укладывания, позиционный нистагм).
Мы считаем целесообразным в целях внесения ясности в многочисленные классификации ПГДР вестибулярного генеза классифицировать эти реакции по принципу их причинной зависимости от патологического процесса и внешних условий. Вероятно, в эту схему укладываются основные виды ПГДР различного генеза. Клинический опыт показывает, что при шейном остеохондрозе с синдромом позвоночной артерии отмечается принципиальное сходство между реакциями «возникающими» и уже протекающими (спонтанными) (на схеме они объединены пунктиром), поскольку и те и другие меняют свои качества под влиянием внешних условий.
Так, спонтанный нистагм при шейном остеохондрозе с синдромом позвоночной артерии может менять свои характеристики при определенных поворотах головы, при этом же заболевании (при отсутствии спонтанного нистагма) и аналогичных поворотах головы может возникать шейный позиционный нистагм (ШПН), переходящий в дальнейшем в спонтанный.
Под ШПН мы, как и ряд других авторов, подразумеваем тот нистагм, который возникает в результате влияния ангиовсртеброгепных нарушений, проявляющихся при повороте головы. Гравитационный позиционный нистагм — это нистагм, условия возникновения которого исключают влияние поворотов головы и зависят от действия силы тяжести.
Для регистрации нистагма использовали электронистагмографию — ЭНГ (А. Е. Курашвили, В. И, Бабияк), а также нистагмометрию (М. М. Левашов, В. Г. Базаров). Шейный нистагм регистрировали при поворотах и наклонах головы в разные стороны, при этом устанавливали такое положение головы относительно туловища, при котором у больного усиливались или появлялись головокружение, тошнота, чувство «вестибулярного» дискомфорта, ШПН.
Положение головы, при котором возникали ШПН и другие признаки, свидетельствующие об ухудшении условий кровообращения в позвоночных артериях, мы обозначили как пессимальный поворот головы. При оценке нистагма мы учитывали следующие параметры: продолжительность, амплитуду и угловую скорость медленного компонента, частоту. В некоторых случаях в целях повышения информативности метода эти показатели определяли на 10- или 20-секундном отрезке электронистагмограммы (спонтанный нистагм и ШПН) или на отрезке, соответствовавшем 2/3 продолжительности нистагменной реакции.
У обследуемых определяли частоту спонтанного нистагма и ШПН и ее соотношение с частотой головокружения, изучали также зависимость параметров нистагма от характера рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника.
Из 174 больных остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии, находившихся под нашим наблюдением, спонтанная ПГДР в виде спонтанного нистагма (при отсутствии ШПН) в период между приступами наблюдалась лишь у 16 (9 %) человек, ШПН (без спонтанного нистагма) —у 71 (41 %). сочетание спонтанного нистагма и ШПН — у 52 (30%), отсутствие нистагма — у 35 (20 %) человек.
Таким образом, у больных шейным остеохондрозом ШПН наблюдается в 4,4 раза чаще, а смешанный — в 3,5 раза чаще, чем спонтанный. Необходимо напомнить, что в группу обследуемых не были включены больные со стойкими нарушениями мозгового кровообращения (геморрагическим или ишемическим инсультом), так как их состояние не позволяло провести вестибулометрическое исследование.
Больные со стойкими нарушениями мозгового кровообращения в стволе мозга составили 2-ю группу (137 человек). У этих больных в 1-е — 3-й сутки после инсульта спонтанный нистагм мы наблюдали значительно чаще, чем у больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения. Из-за тяжести состояния больных мы не смогли выявить у них наличие ШПН.
У подавляющего большинства больных обеих групп мы наблюдали горизонтальный нистагм, значительно реже — горизонтально-вращательный, у отдельных больных был вертикальный нистагм, как правило, сочетающийся с множественным.
Нам представляется интересным сопоставить полученные нами данные о спонтанном и позиционном нистагмах у больных с нарушением кровообращения в вертебробазилярной системе с аналогичными данными И. Я. Калиновской.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что частота спонтанного нистагма у больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения почти совпадает с частотой установленных рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника (правда, в эту группу в наших исследованиях были включены больные со спонтанным нистагмом, у части из которых наблюдался и ШПН).
У всех обследованных нами больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения отмечались выраженные односторонние или двусторонние изменения в шейном отделе позвоночника. Больные с синдромом позвоночной артерии, но без рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника в данную группу включены не были. Части из них была проведена селективная ангиография, о чем будет сказано далее. Не установлены и принципиальные различия в частоте ПГДР и у больных со стойкими нарушениями мозгового кровообращения.
