Насильственные движения. Исследование чувствительности пациента
Насильственные движения — большая группа разнородных по характеру, патогенезу и топическому значению симптомов и синдромов (гиперкинезы, судороги, автоматическая жестикуляция, горметония и др.). Их полная и точная характеристика способствует топической, а иногда и патогенетической диагностике поражений определенных отделов нервной системы.
Для выявления скрытых гиперкинезов предложены пробы, основанные на том, что затруднены длительное одновременное закрывание глаз и высовывание языка (симптом глаз и языка), копирование движений рук врача, сидящего напротив больного (зеркальная проба Иогихеса), длительное равномерное пожатие рук врача (проба Филатова), собирание мелких предметов, например спичек (проба Ягера — Кинга), удерживание на вытянутой руке листка бумаги или стакана с водой; письмо (изменен почерк), начертание линий или фигур. Гиперкинезы можно выявить, соприкасаясь ладонями с концами пальцев вытянутых рук больного (прием Кенко).
Изучение координации движений характеризует состояние ряда систем: сенсорной, вестибулярной, мозжечковой, экстрапирамидной, ряда зон коры большого мозга, позволяет уточнить локализацию их поражения, отграничить органические поражения от динамических (неврозы, дискинезии), иногда способствует патогенетической диагностике.
Желательно стандартизировать исходную позу исследуемой конечности: при указательной пробе — кисть у рукоятки грудины; при пальце-носовой — полное отведение руки в сторону; при пяточно-коленной — подъем ноги на 40—50 см. Проверить пяточно-коленную пробу можно, предложив больному попасть пяткой в положенный рядом с коленом кулак врача или в палец, перемещаемый по голени больного.
Исследуя динамическую координацию, отмечают симметричность в точности, завершенности, плавности и соразмерности движений (аритмичность, интенционный тремор, задержка в конце движения, дисметрия, гиперпронация при пробе на диадохокинез — симптом Тома; избыточное разгибание пальцев перед хватанием — симптом Тома — Жюменти и др.); влияние ускорения темпа движений; наличие физиологических (движения рук при ходьбе и др.) и патологических (балансирование, расстановка ног, использование опоры, вычурные позы и др.) синкинезий.
Исследование чувствительности пациента
Изучение этой функции позволяет установить наличие и локализацию поражения ряда периферических и центральных образований (волокна нервов, сплетений, корешков, ганглии, задний рог спинного мозга, спинно-бугорный путь и бугорно-корковый пучок, сенсорные корковые зоны); уточнить трактовку некоторых двигательных нарушений (афферентный парез, сенситивная атаксия, анталгическйе феномены); объективно установить боль и уточнить ее источник; иногда получить представление о характере поражения сенсорной системы. Приемы исследования чувствительности достаточно известны.
Укажем некоторые приемы проверки достоверности исследования. Его повторяют в нисходящем и восходящем направлении, отмечая зоны нарушений на клише фигуры человека. Предлагают распознать чередуемые без последовательности тактильные, болевые, холодовые и тепловые раздражения и дифференцировать раздражения различной силы. Изучают время адаптации к боли в сравниваемых зонах. Исследуют феномен сенсорного угасания: наносят одновременно на сравниваемые зоны болевые и тактильные раздражения одинаковой силы (например, приспособленным циркулем-измерителем) и определяют срок исчезновения ощущения. Он уменьшен в зоне гипалгезии.
Диагностическое значение исследования глубокой чувствительности возрастает, если кроме мышечно-суставного чувства изучать чувство смещения складки кожи (кинестезию кожи), вибрации и давления, а также учитывать даже непостоянные ошибки в ответах, замедленные ответы, ответы после «подсобных» движений исследуемых конечностей; при истерии или аггравации — парадоксальные, демонстративно-негативные ответы. Для количественной характеристики чувствительности предложены приборы различных конструкций (Ю И. Кошелев, 1977, и др ), изучение порогов чувствительности хронаксиметром, гальваническими и импульсными токами.
