Клиника тонико-клонического припадка. ЭЭГ при большом судорожном припадке
В тонической фазе припадка, которая длится 10—20 с, судороги охватывают всю скелетную мускулатуру. Обычно они преобладают в экстензорах, хотя в самый начальный период тонической фазы приступа наблюдается преимущественно флексорный спазм. Глаза обычно широко открыты, глазные яблоки дивергируют и отходят вверх. Рот полуоткрыт. Судороги начинаются с осевой мускулатуры, откуда переходят на конечности. Плечевой пояс обычно приподнят, смещен кпереди. Плечи отведены и ротированы кнаружи, предплечья полусогнуты. Мускулатура ног вовлекается не столь интенснвио, обычно отмечается тенденция к флексии, абдукции и наружной ротации. Затем может возникнуть опнстотонус, предплечья нередко перекрещиваются перед грудью либо наступают экстензия и пронация предплечий, нередки судороги в мускулатуре пальцев по типу руки акушера. В ногах может возникнуть преимущественно экстензия большого пальца, что ведет к позиции, напоминающей симптом Бабинского. Вследствие сокращения мускулатуры грудной клетки и живота воздух проходит через спазмированную голосовую щель, что может вести к вокализации (эпилептический крик), длящейся несколько секунд.
Переход тонической фазы в клоиическую осуществляется следующим образом: на фоне тонического напряжения мышц, прежде всего в конечностях, возникает дрожание частотой около 8 Гц с последующим замедлением до 4 в секунду н одновременным нарастанием амплитуды, распространением на мышцы поясов и аксиальную мускулатуру. Затем между мышечными сокращениями появляются паузы релаксации мышц, которые прогрессивно удлиняются. Именно в этой фазе часто происходит прикус языка, может иметь место прерывистая вокализация (так называемый клонический хрип, синхронный с каждым сокращением мышц). Длительность клоиической фазы 30—40 с.
Поздний постиктальный (или восстановительный) период знаменуется исчезновением мндриаза, восстановлением поверхностных рефлексов: глубокие рефлексы снижены, часто сочетаются с симптомом Бабинского. Кома прекращается, и больной при ходит в сознание через промежуточные фазы нарушения последнего, что часто сочетается с поведенческими автоматизмами. После восстановления сознания обычны жалобы на головную боль, боли в мышцах; имеет место полная амнезия на период припадка. Этот период длится обычно 5—15 мии. Нередко наблюдается другой вариант, когда ранняя постиктальиая фаза коматозного состояния сменяется постиктальным сном.
Возможны различные варианты течения генерализованного тонико-клонического припадка, что связано прежде всего с влиянием возрастного фактора. Так, у детей тоническая фаза припадка по длительности может преобладать над клонической; реже имеется резкое преобладание клонической фазы. У младенцев нередка асинхронность в проявлении судорог на левой и правой стороне. Детские генерализованные тонико-клонические припадки могут сопровождаться рвотой, а иногда недержанием кала.
Генерализованный тонико-клонический припадок имеет корреляты на ЭЭГ. Приступ начинается с кратковременной фазы десинхронизации, редко наблюдаемой на ЭЭГ и более четко улавливаемой при стереоэлектроэнцефалографической записи.
На скальповой ЭЭГ обычно первым четко регистрируемым проявлением генерализованного тонико-клонического припадка служит низковолновая, моиоморфная активность частотой около 10 Гц (8—14) с последующей быстро повышающейся амплитудой— так называемый ритм вовлечения. Н. Gastaut и Fischer-Williams, предложившие этот термин в 1959 г., указали, что качественно такой ритм подобен рекрутирующему ритму, описанному физиологами. Он отражает прогрессирующее вовлечение в синхронную эпилептическую активность большого количества нейронов. Через 10—15 с этот ритм, имеющий уже характер пиковой активности, начинает трансформироваться в активность пик-волнового, а затем и полилик-волнового типа с последовательным уменьшением частоты указанных компонентов от 8 до 1 в секунду.
Н. Gastaut (1974) отмечает последовательное замещение одного ритма другим (инициального рекрутирующего медленно-волновым). В данном случае появление мономорфного ритма соответствует инициальной фазе припадка, а ритм вовлечения — тонической, пик-волновая и полипнк-волиовая активность — клонической его фазе. При одновременной записи ЭМГ удается установить, что каждый разряд спайков соответствует клоническому сокращению мышц длительностью около 200 мс, а каждая медленная волна — падению мышечного тонуса между подергиваниями.
Припадок заканчивается уплощением или кратковременной инактивацией ЭЭГ (от нескольких секунд до нескольких десятков секунд) и последующим появлением медленно-волновой активности.
Если указанные клинико-электроэнцефалографические корреляты представляются достаточно четкими, то вопрос о клинико-электроэнцефалографических сопоставлениях, касающихся ранней фазы постнктальиого периода, пока остается открытым. По-видимому, эта фаза соответствует периоду постиктального уплощения ЭЭГ. В таком случае кратковременные тонические судороги, завершающие судорожную фазу генерализованного тонико-клонического припадка, вызываются не непосредственно эпилептическим гиперсинхронным разрядом, а каким-то другим механизмом. Таким механизмом может быть инактивация суппрессорных влияний ретикулярной формации мозгового ствола, прямая или опосредованная, например метаболическое истощение как последствие длительного генерализованного пароксизма эпилептической активности.
