Наибольшую популярность завоевал не надключичный, а подключичный доступ к вене из точки, лежащей на границе внутренней и средней третей ключицы, на 1—2 см ниже нее,— в так называемой точке Обаньяка, предложившего этот метод пункции подключичной вены в 1952 г. Метод чрезвычайно надежный даже у больных с выраженной гиповолемией.
При соблюдении несложных правил он дает мало осложнений, но все-таки угроза повреждения плевры, возникновения пневмоторакса и гидроторакса привела к тому, что многие клиницисты в настоящее время стали рекомендовать катетеризацию верхней полой вены не через подключичную, а через внутреннюю яремную вену. Пункция яремной вены заслуживает особого внимания у больных с короткой толстой шеей.
Пункцию удобнее производить с правой стороны, так как слева вена чаще прикрыта сосудами, нервами и лимфатическим протоком.
Вена покрыта шейной фасцией и располагается под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Пункцию можно производить из трех точек: по задней или передней поверхности указанной мышцы на 5 см выше ключицы, а также из центральной точки (самой удобной), располагающейся в центре угла между двумя ножками мышцы и ключицей. Голову больного поворачивают в противоположную сторону.
Игла образует с кожей угол в 30° и направляется параллельно сагиттальной плоскости или чуть латеральнее. Катетер в вене устанавливают по Сельдингеру. Наиболее удобны выпускаемые промышленностью одноразовые стерильные катетеры в специальных упаковках, различной длины и калибра.
Следует подчеркнуть, что венозные катетеры требуют тщательного ухода: абсолютной стерильности при установке с соблюдением правил асептики и в дальнейшем; неоднократного в течение суток промывания слабым раствором гепарина (1 мл, т. е. 5000 ЕД гепарина, на 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида и введение в катетер по 5—10 мл этой смеси или же систематическое введение по 2 капли гепарина на каждые 200 мл трансфузионной среды). При появлении признаков воспаления вокруг катетера его немедленно извлекают.
При отсутствии осложнений катетер может находиться в вене несколько дней и даже недель. После прекращения внутривенных трансфузий и при необходимости дальнейшего сохранения в вене катетер необходимо обязательно заполнить слабым раствором гепарина и закрыть пробкой.
Учебное видео катетеризации подключичной вены
Пункция сонной артерии
Пункцию общей сонной артерии производят для введения рентгеноконтрастирующих веществ при ангиографии головного мозга, однако в последнее время ее начали осуществлять и для внутриартериального введения лекарственных веществ.
Успешное проведение чрескожной пункции артерии во многом зависит от четкого представления о ее топографоанатомических соотношениях. Сосудисто-нервный пучок шеи включает в себя общую сонную артерию, прилегающую к ней снаружи яремную вену и блуждающий нерв, расположенный несколько кзади и между обоими сосудами. В верхнем отрезке пучка к ним присоединяется еще и восходящая ветвь подъязычного нерва, которая лежит на передней поверхности общей сонной артерии. Все эти четыре образования окружены общим соединительнотканным влагалищем.
Весьма существенно, что это пространство, выполненное также и паравазальной клетчаткой, сообщается со средостением.
Сосудисто-нервный пучок шеи можно разделить на два отдела, из которых нижний покрыт грудиноключично-сосцевидной мышцей, а верхний, более короткий, выходит из-под переднего края этой мышцы. Здесь кпереди и латерально сосудисто-нервный пучок покрывают поверхностная фасция шеи, платизма, подкожная клетчатка, кожа. Кзади от сосудисто-нервного пучка на предпозвоночной фасции или в толще ее проходит ствол симпатического нерва. Фасция покрывает переднюю лестничную мышцу.
Кнутри от общей сонной артерии и на некотором расстоянии от нее (1—1,5 см) находятся пищевод, трахея, гортань и боковая доля щитовидной железы, которая частично, а иногда и полностью прикрывает артерию.
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на внутреннюю сонную артерию, которая продолжает ее направление кверху, и наружную сонную артерию, идущую кнутри. В области деления общей сонной артерии (ее бифуркации) находятся два важных образования — каротидный синус (sinus caroticus) и каротидный клубочек (glomus caroticus).
Каротидный синус представляет собой расширение у основания внутренней сонной артерии; стенка его содержит большое количество рецепторов (главным образом, механорецепторов), образующих каротидную рефлексогенную зону. Раздражение стенки каротидного синуса (например, острием введенной в просвет артерии иглы) может вызвать замедление сердечных сокращений, падение артериального давления, спазм внутренней сонной артерии и сосудов головного мозга.
Каротидный клубочек — небольшое (3x5 мм) образование, расположенное непосредственно в месте деления общей сонной артерии, — содержит большое количество хеморецепторов и нервные сплетения, снабжаемые веточками блуждающего, симпатического и языкоглоточного нервов. Резкие изменения химического состава крови (например, при введении в просвет артерии контрастирующих веществ в высоких концентрациях) могут вызвать рефлекторные изменения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также привести к спазму сосудов головного мозга.
