Заболевание описано J. Menkes и др. в 1954 г., частота его в популяции составляет 1:340 000.
В основе патогенеза болезни с запахом мочи кленового сиропа лежит энзиматический блок в процессе декарбоксилирования аминокислот с разветвленной цепью — лейцина, изолейцина, валина.
При отсутствии декарбоксилирования эти аминокислоты подвергаются дезаминированию, превращаясь в альфа-кетокислоты — кетоизокапроновую, кетоизовалериановую. Повышение концентрации последних ведет к гипогликемии, нарушению синтеза цереброзидов. Накапливающиеся кетокислоты оказывают токсическое действие на ткани мозга, печени, почек.
Патоморфологически определяются отек и набухание мозга, деструктивные процессы в клетках головного мозга и в проводящих системах.
Болезнь проявляется в первые дни жизни рвотой, резким беспокойством новорожденного, быстро присоединяются неврологические симптомы. Патология со стороны черепномозговых нервов вариабельна: вялая реакция зрачков на свет, расходящееся косоглазие, гиперсаливация, повышение нёбного и глоточного рефлексов, нистагм, девиация языка. При исследовании выявляется повышение тонуса преимущественно в экстензорных группах мышц, которое носит постоянный характер и быстро приводит к опистотонусу. Характерен судорожный синдром, имеющий тенденцию к полиморфизму и трансформации. Развивается клиника нейротоксикоза с приступами тяжелого цианоза, нарушением ритма дыхания и сердечной деятельности. Моча ребенка пахнет кленовым сиропом или отваром овощей.
Если ребенок не погибает в первые недели жизни, в последующем формируется отставание в психическом и двигательном развитии, однако выраженность этих нарушений может варьировать.
В сыворотке крови и моче больных обнаруживают большое количество валина, лейцина, изолейцина и их производных — 3-кетокислот, 3-альфа-оксикислот. Эти метаболиты и придают моче специфический запах, давший название болезни. Реакция мочи с 2,4-динитрофенилгидразияом резко положительна; положительна также проба Феллинга.
Дифференциальный диагноз проводят с фенилпировиноградной олигофренией и другими нарушениями обмена аминокислот с помощью хроматографии, с внутричерепной родовой травмой, инфекционными поражениями нервной системы, пороками развития мозга.
Патогенетическое лечение состоит в замене белковой пищи белковыми гидролизатами, лишенными лейцина, изолейцина и валина. Жиры вводятся в виде кукурузного масла, а углеводы — в виде декстранмальтозы. Необходимо также добавлять минеральные соли и витамины.
Метилмалоновая ацидурия
Заболевание описано A. Oberholzer и др. в 1967 г. Первые симптомы патологии проявляются в период новорожденности в виде приступов рвоты, инверсии сна, негрубой гиперестезии, симптома Грефе, мелкоразмашистого нистагма и других признаков внутричерепной гипертензии. Мышечная дистопия со склонностью к гипотонии больше выражена в мышцах шеи, длинных мышцах спины. Угнетена активность безусловных рефлексов, особенно рефлексов орального автоматизма, кроме сосательного; снижена также реакция на свет (отсутствует оптический феномен Пейпера).
В тяжелых случаях дебютом заболевания является неукротимая рвота, которая приводит к тяжелому метаболическому нейротоксикозу: судорожный статус, грубые глазодвигательные нарушения, угнетение всех безусловных рефлексов, вялая реакция зрачков на свет, тяжелая мышечная гипотония, арефлексия; нередки менингеальный синдром, летаргия. Эпизоды диагностированных метаболических кризов быстро приводят к задержке психического развития ребенка. Часто приступы сочетаются с гипогликемией и провоцируются инфекционным заболеванием или введением в рацион питания продуктов с высоким содержанием белков (сыр, рыба, творог и др.)-
В возрасте 2—3 лет наряду с задержкой развития высших корковых функций иногда формируется хореоатетоидный гиперкинез. Нарушение мышечного тонуса проявляется дистоническими атаками.
Менее постоянными симптомами являются нейтропения, тромбоцитопения и рентгенологически выявляемый остеопороз.
С помощью биохимических исследований (проба Фелинга, тест с 2,4-динитрофенилгидразином, хроматография аминокислот) удается обнаружить метилмалоновую ацидурию, длинноцепочечные кетокислоты, выделяемые с мочой. Экскреция метилмалоновой кислоты увеличивается в 1000 раз и достигает 5 г в сутки (в норме 5 мг в сутки). Метилмалоновая кислота определяется также в плазме крови (0,02—0,03 г/л) и спинномозговой жидкости. Кроме того, в биологических жидкостях увеличено в 2—3 раза содержание глицина, а в период метаболического криза повышено также содержание валина, лейцина и изолейцина. Экскреция оксалатов с мочой снижена.
Дифференциальный диагноз проводят с патологическими состояниями, сопровождающимися метаболическими кетотическими кризами, прежде всего с диабетическим кетоацидозом, гиперглицинемией, а также с менингитами, вирусными энфалитами и др.
В основе лечения лежит диетическая коррекция. Патогенетически обосновано назначение больным низкобелковой диеты из расчета 0,1—0,15 г/кг массы тела в день (при норме около 1 г/кг) и больших доз цианокобаламина 1000 мкг в день. В период ацидоза показана симптоматическая терапия: внутривенное введение жидкости, щелочных растворов, глюкозы, литических смесей, диагностированные варианты метилмалоповой ацидемии приводят к летальному исходу в раннем возрасте. Диетическая коррекция делает прогноз более благоприятным, однако, если лечение начато до клинических проявлений со стороны нервной системы, то есть при отсутствии задержки психического развития.
