Ведение пациентов с почечной недостаточностью. Ведение пациента с острым тубулярным некрозом.
Преренальная недостаточность, улучшение функции почек после коррекции гипотензии и гиповолемии:
Проводите лечение причины, приведшей к почечной недостаточности. Избегайте применения нефротоксичных препаратов и гиповолемии.
Предположительно преренальная или нефротоксическая почечная недостаточность, функция почек остается без улучшения несмотря на коррекцию гиповолемии или артериальной гипотензии:
- Вероятнее всего у пациента развился острый тубулярный некроз.
- В данной ситуации целесообразно применение высоких доз фуросемида и внутривенная инфузия допамина. Целью терапии является предотвращение прогрессирования острого тубулярного некроза и перевод олигурической почечной недостаточности в неолигурическую.
- Свяжитесь со специалистами центра гемодиализа заранее, до того как креатинин повысится > 400 мкмоль/л.
- Не производите манипуляций на венах предплечья, при необходимости длительного гемодиализа они могут понадобиться для наложения артериовенозного шунта. По возможности инфузионную терапию следует проводить через центральную вену.
Подозрение на обструкцию мочевыводящих путей:
- Проконсультируйтесь с урологом. Может быть показана чрескожная нефростомия.
Заболевание почек или почечная недостаточность неустановленной этиологии:
- Проконсультируйтесь с нефрологом. Для установления диагноза может понадобиться биопсия почек.
Ведение пациента с острым тубулярным некрозом (до начала почечнозамещающей терапии):
Водный баланс:
- Ограничьте прием жидкости до 500 мл в день плюс измеренные потери за предыдущий день (моча, назогастраль-ное дренирование и т. д.), при лихорадке — дополнительный прием жидкости (500 мл на каждый градус повышенной температуры тела).
- Водный баланс пациента следует оценивать дважды в день (по массе тела и карте учета вводимой и выделяемой жидкости) с соответствующей коррекцией на следующие 12 ч.
Диета:
- Стремитесь обеспечить энергетическую потребность > 2000 ккал/сут (8400 кДж/сут).
- Ограничьте потребление натрия и калия < 50 ммоль/сут.
- Ограничьте прием белка до 20—40 г/сут.
- Ограничьте употребление фосфатов < 800 мг/сут.
- Оцените необходимость энтерального или парентерального питания при длительной почечной недостаточности или состоянии гиперкатаболизма.
Калий:
- Прекратите введение препаратов, содержащих калий и способствующих задержке калия в организме.
- Ограничьте прием калия с пищей < 50 ммоль/сут.
- При содержании калия в плазме > 5 ммрль/л несмотря на ограничения в диете назначьте хелатные соединения кальция внутрь (15 г каждые 8 ч) или ректально (30 г).
Инфекция:
- Пациенты с ОПН восприимчивы к инфекциям, особенно пневмонии и инфекции мочевыводящих путей.
- По возможности следует удалить мочевой и периферический сосудистый катетеры.
- При появлении у пациента необъяснимой гипотензии или лихорадки ищите источник инфекции, возьмите кровь и мочу для посева, начните антибактериальную терапию со спектром действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (например, амоксициллин внутривенно по 500 мг каждые 8 ч плюс цефалоспорины третьего поколения или флуклоксациллин внутривенно по 500 мг каждые 6 ч).
Желудочно-кишечное кровотечение:
- Желудочно-кишечное кровотечение развивается у 10— 30 % пациентов с ОПН.
- Назначьте профилактически ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы.
Лекарственные препараты:
- Избегайте применения потенциально нефротоксичных препаратов, таких как НПВС, ингибиторы АПФ и нефротоксичные антибиотики.
- Убедитесь, что дозы препаратов отрегулированы в соответствии с правилами применения лекарственных средств при нарушенной функции почек.
