Острая почечная недостаточность. Врачебная тактика при острой почечной недостаточности.
Диагноз острой почечной недостаточности (ОПН) устанавливается при:
• быстром увеличении содержания мочевины и креатинина в крови;
• снижении диуреза < 400 мл/сут или < 30 мл/ч в течение трех часов подряд (данный признак является неспецифичным, в 50 % случаев наблюдается неолигурическая почечная недостаточность).
Причины острой почечной недостаточности приведены были в ранних наших статьях; преренальные причины составляют около 70 % случаев.
Вам необходимо ответить на три вопроса:
- Имеется ли риск острой сердечной или дыхательной недостаточности вследствие выраженной гиперкалиемии или отека легких?
- Какова причина почечной недостаточности?
- Имеются ли какие-либо факторы, влияющие на течение ОПН и поддающиеся коррекции?
Имеется ли у пациента выраженная гиперкалиемия или отек легких? Выраженная гиперкалиемия и отек легких — осложнения ОПН, которые непосредственно угрожают жизни больного. Тяжелая гиперкалиемия может протекать бессимптомно вплоть до остановки сердца.
Причины почечной недостаточности
Выраженная гиперкалиемия:
• Определите содержание калия в плазме, если это еще не было сделано.
• Запишите ЭКГ.
Если концентрация калия в плазме > 7 ммоль/л, или на ЭКГ имеются изменения, связанные с гиперкалиемией (расширенный комплекс QRS, выпадение зубцов Р, заостренный зубец Т или комплексы QRST в форме синусоиды) при концентрации калия в плазме > 6,0 ммоль/л:
• Введите 10 мл 10 % кальция хлорида внутривенно в течение 5 мин. Введение можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 40 мл.
• Введите внутривенно 25 г глюкозы (50 мл 50 % глюкозы) с добавлением 10 ЕД простого инсулина в течение 30 мин. Обычно введение концентрированного раствора глюкозы с инсулином на несколько часов снижает концентрацию калия в плазме. Определите глюкозу крови после введения глюкозы/инсулина для исключения «рикошетной» гипогликемии.
• Если гиперкалиемия сопровождается выраженным метаболическим ацидозом (рН артериальной крови < 7,2), введите внутривенно 50 ммоль бикарбоната натрия (50 мл 8,4 % раствора) в течение 30 мин. Концентрированный раствор бикарбоната натрия вызывает раздражение вены, поэтому его предпочтительно вводить через катетер в центральной вене. Бикарбонат не следует назначать при нарушении альвеолярной вентиляции (при повышеннии РаС02).
• Прекратите прием препаратов калия и лекарственных средств, способствующих повышению концентрации калия в плазме (ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики).
• Назначьте хелатные соединения кальция (внутрь по 15 г каждые 8 ч или 30 г ректально).
• Повторно определите содержание калия в плазме через 2—4 ч. Если функция почек не улучшается несмотря на интенсивное воздействие на корригируемые факторы, для коррекции гиперкалиемии необходимо проведение почечнозамещающей терапии:
• Гемодиализ: обсудите необходимость перевода в специализированное отделение.
• Гемофильтрация: проводится в отделении интенсивной терапии при невозможности перевода в центр гемодиализа.
• Перитонеальный диализ: выполняется при невозможности перевода пациента в центр гемодиализа или проведения гемофилитрации в вашем лечебном учреждении.
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности (ОПН)