Кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Врачебная тактика при кровотечении из ЖКТ.
Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта:
• Гастродуоденальное кровотечение обычно проявляется рвотой с кровью (кофейной гущей) и меленой (черным, дегтеобразным стулом), но данный диагноз должен быть исключен у любого пациента с обмороком (особенно сопровождающимся анемией), необъяснимой артериальной гипотензией или печеночной энцефалопатией.
• Для благоприятного исхода необходимы адекватная интенсивная терапия и тесное взаимодействие между терапевтами и хирургами. Срочно свяжитесь с гастроэнтерологом или хирургом (в зависимости от принятой у вас тактики), чтобы обсудить ведение пациента с массивным гастродуоденальным кровотечением.
Быстро оцените ситуацию:
В первую очередь сконцентрируйтесь на следующих моментах:
• оцените объем кровопотери на основании частоты пульса, артериального давления и цвета кожных покровов. Имейте в виду, что выраженность симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы зависит от скорости кровопотери, возраста пациента, сопутствующих сердечнососудистых заболеваний и приема лекарственных препаратов (например, р-блокаторов);
• наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе и их причины;
• прием лекарственных препаратов в недавнем прошлом или в настоящее время (специально расспросите о приеме нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВС], аспирина и других антиагрегантных средств и непрямых антикоагулянтов).
• обычный и недавний прием алкоголя;
• предшествовала ли кровотечению рвота (предполагается синдром Мэллори-Вейса);
• заболевание печени в анамнезе или признаки хронической печеночной недостаточности;
• другие соматические заболевания, особенно заболевания сердца.
Установите катетер большого диаметра в периферическую вену:
Используйте, например, катетер с серой маркировкой (по шкале Venflon; 16 G по шкале Gauge). Возьмите 20 мл крови для экстренного исследования.
Если имеется гиповолемический шок:
Для гиповолемического шока характерно снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. и холодные конечности:
• Обеспечьте подачу кислорода и начните мониторирование ЭКГ.
• Проведите быструю инфузию коллоидного раствора для повышения систолического АД до 100 мм рт. ст. Если несмотря на инфузию 1000 мл коллоидного раствора систолическое АД остается < 90 мм рт. ст., перелейте одногруппную кровь без проведения пробы на индивидуальную совместимость. Сохраните образец переливаемой крови для ретроспективного анализа на индивидуальную совместимость.
• Катетеризируйте центральную вену. Регулируйте скорость инфузии, поддерживая центральное венозное давление на уровне +5 см водн. ст.
• Катетеризируйте мочевой пузырь для контроля диуреза.
• Переливание крови начните сразу после катетеризации второй вены.
• Коррегируйте нарушения свертываемости крови. При протромбиновом времени > (1,5 х контроль), введите внутривенно (но не внутримышечно) 10 мг витамина К и две дозы свежезамороженной плазмы. При тромбоцитопении < 50 х 109/л проведите трансфузию тромбоцитарной массы. Повторно определите число тромбоцитов после переливания 4 и более доз препаратов крови.
• Проконсультируйтесь с хирургом. Организуйте проведение срочной эндоскопии.
Если шока нет:
Пациенты без шока, но с очевидными признаками значительной кровопотери (обморок, связанный с кровопотерей; клинические признаки кровопотери > 750 мл) или при содержании гемоглобина ниже 100 г/л: • Начните инфузию коллоидного раствора. • По возможности перелейте кровь.
• Коррегируйте нарушения свертываемости крови.
• Катетеризируйте центральную вену у пациентов > 60 лет или при подозрении на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
• Свяжитесь с дежурным гастроэнтерологом или хирургической бригадой и обсудите сроки проведения эндоскопии.
Признаков гиповолемии нет:
При отсутствии признаков гиповолемии гепаринизируйте венозный катетер или начните медленную инфузию 0,9 % раствора хлорида натрия.
При подозрении на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода:
Эти пациенты образуют особую группу. Смертность при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода составляет около 50 %. Требуется срочная эндоскопия для выявления источника кровотечения. Наилучшим способом лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода является лечебная эндоскопия (введение склерозирующих веществ или перевязка вен).
• Проконсультируйтесь с гастроэнтерологом.
• Коррегируйте гиповолемию и нарушения свертываемости.
• Как можно скорее перелейте кровь, чтобы свести к минимуму накопление натрия вследствие инфузии коллоидных и солевых растворов.
• Введите терлипрессин (вызывает меньшую ишемию миокарда, чем вазопрессин, и более эффективен, чем октреотид): внутривенно 2 мг, затем по 1—2 мг каждые 4—6 ч до остановки кровотечения, но не более 72 ч.
• Если кровотечение продолжается, установите зонд Сенгстей-кена-Блэкмора.
• Организуйте срочную эндоскопию для проведения склерозирующей терапии или перевязки варикозно-расширенных вен. Для предотвращения попадания содержимого желудка в трахею лучше производить эндоскопическое исследование после интубации трахеи трубкой с манжеткой. • Для профилактики стрессовых язв введите 40 мг омепразола (суточная доза) внутрь, или через желудочный канал зонда Сенгстейкена-Блэкмора, или внутривенно. • Для предотвращения печеночной энцефалопатии назначьте лактулозу внутрь по 30 мл каждые 3 ч.
