Бактериальный менингит. Врачебная тактика при бактериальном менингите.
• Предполагайте бактериальный менингит во всех случаях, когда лихорадка сочетается с головной болью, ригидностью мышц шеи или расстройством сознания.
• Заболевания со сходной клинической симптоматикой, требующие дифференциальной диагностики — субарахноидальное кровоизлияние, вирусный энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема и малярия с поражением головного мозга.
1. Если клиническая картина, подозрительная на менингит, сочетается с расстройством сознания, очаговой неврологической симптоматикой, наличием петехиальной/ пурпурной сыпи (? менингококковая инфекция), возьмите кровь на гемокультуру (двукратно) и немедленно начните терапию антибиотиками.
2. У пациентов с расстройством сознания или очаговой неврологической симптоматикой до люмбальной пункции следует выполнить КТ для исключения внутричерепного объемного образования. При его обнаружении обсудите дальнейшее ведение с нейрохирургом.
При отсутствии противопоказаний к люмбальной пункции она должна быть выполнена немедленно.
- Измерьте начальное давление ЦСЖ и запишите его в истории болезни.
- При начальном давлении ЦСЖ > 40 см, т. е. выраженном отеке головного мозга, введите внутривенно маннитол в дозе 0,5 г/кг в течение 10 мин плюс 12 мг дексаметазона внутривенно. Обсудите дальнейшее ведение с невропатологом.
- Направьте ЦСЖ для определения клеточного состава, содержания белка, глюкозы, окрашивания по Граму (у пациентов с иммунодефицитом следует дополнительно выполнить окрашивание по Циль-Нильсену и контрастирование тушью для выявления туберкулезного или криптококкового менингита).
- При выделении мутной ЦСЖ, т. е. гнойном бактериальном менингите, начните терапию антибиотиками.
• Окрашивание кровью ЦСЖ может быть следствием травматичной люмбальной пункции или субарахноидального кровоизлияния. Последовательно соберите ликвор в три пробирки и определите содержание эритроцитов в первой и третьей пробирках. Оцените ксантохромию надо-садочной жидкости. Ксантохромия над осадочной жидкости всегда обнаруживается через 12 ч—2 недели после субарахноидального кровоизлияния.
Врачебная тактика при бактериальном менингите.
1. Диагноз бактериального менингита подтверждается при обнаружении микроорганизмов в окрашенном по Граму мазке ЦСЖ. Характерен высокий цитоз за счет нейтрофильного (полиморфноядерного) лейкоцитоза, но при крайне тяжелой инфекции цитоз может быть низким. - Начните или откорректируйте терапию антибиотиками. Схему соответствующей антибактериальной терапии и длительность лечения согласуйте с инфекционистом.
• У пациентов с высоким содержанием бактерий в ЦСЖ показано дополнительное применение глюкокортикоидов. Вводите внутривенно дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней.
2. Если при окрашивании мазка ЦСЖ по Граму микроорганизмы не обнаруживаются, тактика определяется клинической картиной и формулой ЦСЖ. • При нормальном цитозе менингит исключен. Рассмотрите другие инфекционные заболевания, которые могут приводить к менингизму (например, тонзиллит, вирусный гепатит). • Высокое содержание нейтрофильных (полиморфноядерных) лейкоцитов является типичным признаком гнойного бактериального менингита, но может наблюдаться и на ранних стадиях вирусного менингита.
При расстройстве сознания и/или низком содержании глюкозы в ЦСЖ пациента назначьте антибактериальную терапию. Если у пациента неплохое самочувствие, содержание глюкозы в ЦСЖ в норме и нет других признаков, указывающих на бактериальную инфекцию, не начинайте антибактериальную терапию и повторите люмбальную пункцию через 12 ч. При вирусном менингите к этому времени в клеточной формуле будут преобладать лимфоциты.
• Высокое содержание лимфоцитов может наблюдаться при многих заболеваниях.
Дифференциальная диагностика между вирусным и леченным гнойным бактериальным менингитом может оказаться трудной. При наличии сомнений, в ожидании результатов посева крови и ЦСЖ, начните терапию антибиотиками. Если на основании клинической картины (см. приложение) или результатов исследования ЦСЖ можно предположить туберкулезный или криптококковый менингит, назначьте микроскопию мазков, окрашенных по Циль-Нильсену и контрастированных тушью.
3. Синдромная терапия бактериального менингита включает:
• Обезболивание при необходимости (например, парацетамол, НПВС или кодеин).
• Купирование судорог.
• Поддержание водного баланса. Потери жидкости возрастают при лихорадке. Следует стремиться к приему 2—3 л жидкости в день, при необходимости дополните оральную регидратацию внутривенной инфузионной терапией. Первоначально контролируйте уровень креатинина и электролитов ежедневно. Вследствие неадекватной секреции антидиуретического гормона может наблюдаться гипонатриемия.
4. При менингококковом менингите необходимо выявить контакты пациента. Членам семьи и людям, находившимся в тесном контакте с больным, следует назначить рифампицин (по 600 мг, или 10 мг/кг, 2 раза в день в течение 2 дней).
5. О подтвержденном случае менингита должен быть оповещен семейный врач.
