• Является следствием попадания содержимого желудка или верхних дыхательных путей в нижние дыхательные пути.
• Подозревайте аспирацию при развитии пневмонии у пациентов с нарушением глотания, на фоне нарушения сознания или при обнаружении анаэробной инфекции. Характерными клиническими условиями для возникновения аспирационной пневмонии являются сердечно-легочная реанимация; инсульт; отравление алкоголем или психотропными лекарственными препаратами; диабетический кетоацидоз.
• Если аспирация возникла в положении лежа на спине, пневмония обычно развивается в верхних сегментах нижних долей и задних сегментах верхних долей; при аспирации в вертикальном положении в патологический процесс могут вовлекаться одна или обе нижних доли.
• Необходимо применять антибиотики, охватывающие широкий спектр аэробных и анаэробных бактерий. Препаратами выбора для начальной терапии (до получения результатов микробиологического исследования) являются амоксициллин/клавуланат или фторхинолон плюс клиндамицин или метронидазол. • При подозрении на аспирационную пневмонию обсудите с пульмонологом возможность проведения бронхоскопии для удаления аспирационных масс из дыхательных путей.
Пневмоторакс
Предполагайте пневмоторакс у любого пациента с:
• внезапно возникшей одышкой или болью в грудной клетке, особенно у молодых, практически здоровых пациентов после проведения инвазивной процедуры, например, пункции подключичной вены, биопсии легких, аспирации жидкости из плевральной полости;
• обострением хронических обструктивных заболеваний легких (или редко с бронхиальной астмой): пневмоторакс может возникать без боли и усиливать дыхательную недостаточность;
• гипоксией и повышением давления вдоха при ИВЛ: важным диагностическим признаком является асимметричная экскурсия грудной клетки на вдохе.
Если у пациента есть симптомы пневмоторакса и имеется угроза остановки сердечно-легочной деятельности, показано лечение напряженного пневмоторакса:
• Необходимо вводить иглу достаточного диаметра в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте ее в этом положении.
• Установите дренаж в плевральную полость.
Выполните рентгенографию грудной клетки:
Часто за небольшой пневмоторакс ошибочно принимается эмфизематозная булла. В пользу буллы свидетельствуют:
• спайки между легким и париетальной плеврой;
• зубчатая форма края полости;
• нечеткие тени над просветлением из-за легочной ткани вокруг буллы;
• наличие другой буллы.
Если вы подозреваете пневмоторакс, но патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют — повторно выполните рентгенографию грудной клетки в положении пациента на спине. Особое внимание обратите на положение верхушек легких и правого края тени сердца. Попытайтесь обнаружить:
• появление необычно резкой границы сердечной тени или диафрагмы с увеличением прозрачности прилегающих участков грудной клетки;
• вертикальную линию, параллельную грудной стенке (вызванную смещением средней доли легкого от грудной стенки);
• диагональную линию от сердца до реберно-диафрагмально-го угла (спавшееся легкое).
Оцените наличие гипоксии:
Измерьте сатурацию. При выраженной одышке у пациентов с хроническими заболеваниями легких и при сатурации < 92 % определите газовый состав артериальной крови.
Алгоритм действий:
Если пневмоторакс протекает без нарушения дыхания и сердечной деятельности или устранен аспирацией воздуха через иглу:
• Посоветуйте пациенту снова обратиться в больницу при появлении одышки и избегать авиаперелетов до нормализации рентгенограммы легких.
• Организуйте клинический осмотр и повторную рентгенографию грудной клетки через 7—10 дней.
Консультация хирурга необходима:
• при двустороннем пневмотораксе;
• если при дренировании плевральной полости легкое не расправляется;
• при пневмотораксе в анамнезе.
Если пациент старше 30 лет или имеются другие респираторные симптомы:
Пневмоторакс может быть следствием другого заболевания легких: проконсультируйтесь с пульмонологом.
• Наиболее частыми причинами вторичного пневмоторакса являются хронические обструктивные заболевания легких и пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, сопутствующая ВИЧ-инфекции.
