Ведение пациентов с инфарктом миокарда. Врачебная тактика при инфаркте миокарда.
Общие принципы:
- Постельный режим с ЭКГ-мониторингом в течение 24 ч, затем программа расширения двигательной активности.
- При чистых легочных полях на рентгенограмме органов грудной клетки и отсутствии осложнений кислородотерапию можно отменить.
- Лихорадка (до 38 °С) и нейтрофильный лейкоцитоз (до 12— 15 х 109/л), являющиеся характерными системными ответами на инфаркт, обычно появляются на 3—4 день. Другие причины лихорадки после инфаркта включают перикардит и тромбофлебит в месте катетеризации.
- При неосложненном течении инфаркта и если позволяют домашние условия, пациента можно выписать из стационара через 5 дней.
Лекарственная терапия:
- Гепарин обычно следует назначать в течение 48 ч после введения альтеплазы или при мерцании предсердий.
- Все пациенты должны продолжить прием по 150 мг аспирина ежедневно (в течение 3 месяцев, затем по 75 мг ежедневно).
- При отсутствии противопоказаний пациенты должны продолжить прием блокатора внутрь.
- Необходимо начать терапию ингибиторами АПФ, если имеются клинические признаки сердечной недостаточности или имеются показания.
- При уровне общего холестерина на момент поступления > 5 ммоль/л необходимо начать прием статинов.
Рецидив болей:
- В течение 1—2 дней характерны неприятные ощущения, и их следует правильно оценить, особенно если проводились реанимационные мероприятия.
- Перикардит развивается у 20 % пациентов и дает боли, похожие на начальные боли при инфаркте, но обычно менее выраженные и меняющиеся в зависимости от положения тела и дыхания. Шум трения перикарда может не выслушиваться. Назначьте аспирин до 600 мг через каждые 6 ч. Если прием аспирина не облегчает боль, назначьте нестероидные противовоспалительные препараты, например, по 25—50 мг индометацина через каждые 8 ч.
- При повторном инфаркте (длительная боль в грудной клетке со свежим подъемом сегмента ST) необходимо снова провести тромболитическую терапию. Назначьте альтеплазу, если в течение предыдущих 4 дней и более применялась стрептокиназа. Длительная или рецидивирующая боль, даже без новых изменений сегмента ST, не укладывающаяся в клиническую картину перикардита, может быть показанием к выполнению ангиографии — необходимо проконсультироваться с кардиологом.
Появление нового сердечного шума:
- Шум трения перикарда может быть ошибочно принят за сердечный шум.
- Нежный мезодиастолический шум является доброкачественным и не требует проведения эхо кардиографии при отсутствии сердечной недостаточности или артериальной гипо-тензии. Более громкие шумы предполагают аортальный стеноз и требуют проведения эхокардиографии.
- При пансистолических шумах требуется эхокардиографическое исследование. Шумы могут быть результатом ишемической митральной регургитации или, реже (около 2% острых инфарктов миокарда), — вследствие разрыва папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки.
- Обычно разрыв межжелудочковой перегородки вызывает резкие гемодинамические нарушения с отеком легких и часто кардиогенным шоком, но иногда может иметь скудные клинические проявления или проявляться позже нарушением функции почек.
- При разрыве межжелудочковой перегородки или тяжелом состоянии пациента с новым сердечным шумом проконсультируйтесь с кардиологом.
Пробы с физической нагрузкой:
- Большинство смертей в восстановительном периоде наблюдается в первые три месяца после выписки из стационара. Ваша задача заключается в выявлении пациентов, чей прогноз улучшится при проведении ранней реваскуляризации.
- Проба с физической нагрузкой на беговой дорожке должна выполняться у всех пациентов до или как можно скорее после выписки при отсутствии противопоказаний к проведению реваскуляризации (например, пожилой возраст, сопутствующие заболевания). Согласно протоколу Брюса, признаками высокого риска являются депрессия сегмента ST > 2 мм или боль в грудной клетке, возникшая в первые 6 минут.
- Показания к сцинтиграфии миокарда и эхокардиографии с нагрузкой включают:
- непереносимость физической нагрузки; - блокада левой ножки пучка Гиса; - сомнительная проба с физической нагрузкой.
Реабилитация и вторичная профилактика:
- Если общий холестерин, измеренный до или в течение 24 ч после возникновения инфаркта, был > 5 ммоль/л, начните терапию статинами (препарат и стартовую дозу выбирайте в соответствии с местными рекомендациями). Пациентам должен быть дан совет по диете с низким содержанием липидов. Необходимо стремиться достичь уровня ЛПНП < 3 ммоль/л (общего холестерина < 5 ммоль/л) спустя 2 месяца после инфаркта.
- Лечение артериальной гипертензии должно быть направлено на стабилизацию уровня АД не выше 140/85 мм рт. ст. или менее (у пациентов с сахарным диабетом не выше 130/80 или менее).
- Курящим пациентам рекомендуйте бросить курить.
- Необходимо сотрудничество в процессе дальнейшего наблюдения между врачами реабилитологами больницы и лечащим врачом.
- После инфаркта у пациентов часто наблюдаются психические нарушения, которые могут потребовать вмешательства специалиста.
- Включите в реабилитационную программу советы по тактике ведения коронарного риска, физической и психологической поддержке.
