Острая боль в грудной клетке. Тактика при боли в грудной клетке.
- У всех пациентов исключите состояния, угрожающие жизни: острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия), ТЭЛА и расслоение аорты.
- Если вы не уверены в диагнозе при незначительной и не прогрессирующей выраженности боли, госпитализируйте пациента для дальнейшего наблюдения и обследования.
- Оцените пульс и измерьте АД, проведите аускультацию легких и:
• подключите ЭКГ-монитор и запишите ЭКГ;
• дайте кислород при выраженном болевом синдроме, одышке или сатурации < 90 % (оценивается методом пульсоксиметрии);
• катетеризируйте периферическую вену;
• купируйте выраженный болевой синдром внутривенным введением 5—10 мг морфина (или 2,5—5 мг диаморфина) в комбинации с противорвотным препаратом (например, прохлорперазином 12,5 мг внутривенно).
- Лечите аритмию или гипотензию.
- Во время записи ЭКГ в 12 отведениях соберите предварительный анамнез возникновения боли в груди: соответствует ли клиническая картина инфаркту миокарда? Имеются ли признаки, указывающие на расслоение аорты (внезапное начало, соответствующие неврологические симптомы)?
- Расшифруйте ЭКГ и, по возможности, сравните ее с предыдущими.
• Если наблюдается подъем сегмента ST в двух и более соседних отведениях или полная блокада левой ножки пучка Гиса, и нет данных, что эта блокада существует давно; боль в груди по характеру соответствует ишеми-ческой и длится > 20 мин, предварительный диагноз — острый инфаркт миокарда. Если нет противопоказаний, без промедления начните тромболити-ческую терапию или готовьте больного к первичной ангиопластике.
• Если анамнез не типичен для острого инфаркта миокарда, рассмотрите другие причины подъема сегмента ST. Прежде чем начать тромболитическую терапию, проконсультируйтесь с кардиологом.
- Если клиническая картина и ЭКГ не подтверждают диагноз острого инфаркта миокарда, необходимо применить систематический подход, основанный на данных тщательно собранного анамнеза, полного физикального обследования, рентгенографии органов грудной клетки, биохимических маркеров некроза миокарда по прошествии соответствующего временного интервала.
Особенности анамнеза, требующие повышенного внимания при болях в грудной клетке
История заболевания • Имеется ли у пациента в анамнезе ИБС?
• Был ли ранее инфаркт миокарда с похожим болевым синдромом?
Причины болевого синдрома • Отмечались ли ранее похожие боли в груди, вызванные физической нагрузкой и исчезающие после отдыха (в течение 10 мин), т. е. стенокардия напряжения?
• Не появилась ли боль после инструментальных вмешательств на пищеводе (подозрение на перфорацию) или постановки центрального катетера (подозрение на пневмоторакс)?
• Если боль в груди возникла после рвоты, можно заподозрить спонтанный разрыв пищевода.
Факторы риска • Ишемической болезни сердца (курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, раннее развитие ИБС у родственников).
• Венозной тромбоэмболии.
• Расслоения аорты (артериальная гипертензия, синдром Марфана, беременность).
Характер боли • Молниеносное начало предполагает расслоение аорты. При инфаркте миокарда боль обычно достигает максимума в течение нескольких минут.
• Иррадиация боли по ходу аорты и ее основных ветвей (к шее, ушам, спине или животу) предполагает расслоение аорты. Иррадиация боли только в спину является неспецифическим признаком, который встречается при инфаркте миокарда, поражении пищевода или заболеваниях костно-мышечно-суставной системы, включая остеоартроз.
Дополнительные признаки • Неврологическая симптоматика, даже незначительное преходящее помутнение перед глазами, предполагает расслоение аорты.
• Кровохарканье предполагает ТЭЛА.
• Гнойная мокрота предполагает гнойно-воспалительные заболевания дыхательной системы.
Факторы, усиливающие или уменьшающие боль • Отдельно уточните, не связана ли боль с актом глотания (нарушения моторики пищевода), глубоким дыханием (вовлечение плевры или перикарда), движениями туловища и верхних конечностей (заболевания костно-мышечно-суставной системы).
