Диагностика тахиаритмий (ЧСС > 120/мин):
- Обратите внимание на ширину комплекса QRS (нормальный или шире 120 мс) и регулярность сердечного ритма.
Широкий комплекс QRS и регулярный ритм:
- Обычно на основании этих признаков устанавливается диагноз желудочковой тахикардии (ЖТ). Стабильная гемодинамика не исключает диагноз ЖТ.
- При наличии ишемической болезни сердца или кардиомиопатии практически всегда диагностируется ЖТ.
- Суправентрикулярная тахикардия маскируется широкими комплексами QRS при синдроме WPW и нарушении внутрижелудочковой проводимости. Предполагайте ее у молодых пациентов (< 40 лет), или при наличии синдрома WPW, или блокады ножки пучка Гиса в анамнезе. Реакция на введение аденозина облегчает дифференциальный диагноз.
- Избегайте применения верапамила из-за риска развития выраженной артериальной гипотензии у больных с ЖТ.
Широкий комплекс QRS и нерегулярный ритм:
- Вероятнее всего имеет место мерцание предсердий с блокадой ножки пучка Гиса или, реже, мерцание предсердий с синдромом предвозбуждения. Разницу между максимальным и минимальным числом сердечных сокращений рассчитывайте по самому продолжительному и самому короткому интервалам RR, она составляет > 30/мин.
- Проведите дифференциальный диагноз с «пируэтной» желудочковой тахикардией — нечасто встречающейся формой ЖТ с частотой сердечных сокращений 180—250/мин, при которой размер и форма комплексов QRS меняются от цикла к циклу, отражая изменение электрической оси сердца.
- «Пируэтная» желудочковая тахикардия (тахикардия torsade de pointes) обычно развивается вследствие применения антиаритмических и некоторых других средств, которые удлиняют интервал QT (хинидина, дизопирамида, прокаинамида, амиодарона, соталола), особенно у пациентов с гипокалиемией или гипомагниемией.
Узкий комплекс QRS и регулярный ритм:
• Вагусная стимуляция вызывает усиление АВ блокады и способствует выявлению активности предсердий на ЭКГ. В качестве вагусных приемов используйте прием Вальсальвы и массаж каротидного синуса.
• При безуспешности вагусной стимуляции введите аденозин.
• ЧСС около 150/мин более вероятна для трепетания предсердий с АВ проведением 2:1, чем для синусовой тахикардии.
• Если существует вероятность интоксикации гликозидами, следует заподозрить предсердную или узловую тахикардию. Интоксикация гликозидами вероятна при уровне дигоксина в крови > 3,0 нг/мл (или > 3,8 нмоль/мл), особенно при наличии гипокалиемии (калий плазмы < 3,5 ммоль/л), гипомагниемии или гиперкальциемии. Симптомы интоксикации гликозидами включают тошноту, рвоту, диарею и расстройства сознания.
Узкий комплекс QRS и нерегулярный ритм:
• Обычно устанавливают диагноз мерцания предсердий
• Возможны также синусовый ритм с частыми суправентрикулярными экстрасистолами или мультифокальная предсердная тахикардия (ЭКГ-картина представляет собой что-то среднее между синусовой тахикардией и мерцательной аритмией — форма зубцов Р и их отношение к комплексам QRS постоянно меняются).
Диагностика брадиаритмий (ЧСС < 60/мин):
• Внимательно оцените интервал PR и связь зубца Р с комплексом QRS.
• Регулярные желудочковые сокращения с ритмом < 50/мин у пациентов с мерцанием предсердий указывают на полную АВ блокаду (но не на брадисистолическую форму мерцательной аритмии); всегда подозревают интоксикацию гликозидами.