С проблемой сложных и трудных, а в ряде случаев и невыполнимых интубации трахеи, связанных либо с контрактурой нижней челюсти или анкилозом височно-челюстного сустава, короткой шеей, спондилоартрозом или переломом шейного отдела позвоночника, либо с множеством других моментов, затрудняющих или исключающих эту манипуляцию, анестезиологи сталкиваются достаточно часто.
В течение многих лет единственным выходом из создавшейся ситуации было наложение трахеостомы с последующей вентиляцией легких через трахеостомическую канюлю.
Трахеостомия, безусловно, оправдана в экстремальной ситуации, когда решается вопрос о сохранении жизни пациента. Однако следует помнить, что выполнение такого рода операции может приводить к косметическим и анатомическим дефектам, связанным как с механическим воздействием трахеостомической трубки, так и с нарушением физиологических свойств дыхательных путей, и, кроме того, возможностью развития различных осложнений (кровотечения с аспирацией, повреждения передней стенки пищевода, отслойки слизистой трахеи, подкожной эмфиземы и т. д.).
При выполнении оперативных вмешательств по поводу острых гнойно-воспалительных заболевании (вскрытие абсцессов, флегмон в челюстно-лицевой области) в условиях тотальной внутривенной анестезии всегда существует риск развития осложнений вследствие нарастающей гипоксии и гиперкапнии в результате дислокации воспалительного образования в ротоглотке и проблематачности в поддержании проходимости верхних дыхательных путей и, соответственно, проведения искусственной вентиляции легких. Обычная интубация трахеи в этой ситуации чрезвычайно трудна. Альтернативным методом, позволяющим избежать вышеуказанных осложнений, является интубащш трахеи с помощью фибробронхоскопа, выполняемая под местной анестезией без выключения сознания больного.
Показания и противопоказания к выполнению фибробронхоскопической назотрахеальной интубации
Согласно литературным данным различные авторы по-разному указывают на показания к выполнению фибробронхоскопической интубации трахеи. Так, одни выделяют анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, синдром I—II жаберных дуг с недоразвитием нижней челюсти, рубцовые деформации, микростомшо, деформации вследствие перенесенного остеомиелита, опухоли (Хаспеков Д. В., Воробьев В. В., 2001), другие - трудные интубации трахеи с высоким риском аспирации желудочного содержимого, при противопоказании к переразгибанию шейного отдела позвоночника, при противопоказании к введению миорелаксантов, для предупреждения интубационной травмы (P. Kleemann, 1993).
Основываясь на собственном опыте и данных литературных источников, мы считаем, что основными показаниями для фибробронхоскопической интубации трахеи являются:
1. Посттравматические деформации лица.
2. Травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
3. Неподвижность нижней челюсти в результате ее контрактуры.
4. Анкилоз височно-челюстного сустава.
5. Спондилоартроз шейного отдела позвоночника.
6. Деформирующие келоидные рубцы лица и шеи (после химических или термических ожогов).
7. Врожденная патология челюстно-лицевой области (микрогения, прогения, прогнатия).
8. Ортопедическая патология (кифосколиоз и т. п.).
9. Короткая («мускулистая») шея.
10. Острые гнойно-воспалительные заболевания четостно-лицевой области (абсцессы, флегмоны).
11. Сосудистые опухоли языка.
12. Опухоль щитовидной железы с трахеомаляцией.
13. Веерообразно расположенные передние зубы верхней челюсти (при пародонтозе).
14. Микростома (маленький рот).
15. Длинное изогнутое («готическое») небо в сочетании с длинным узким ртом.
16. Увеличение альвеолярно-подбородочного пространства («габсбургская челюсть»).
17. Операции под наркозом у больных, которым не показано применение миорелаксантов (миастения).
18. Ожирение III ст.
Противопоказания к фибробронхоскопической интубации трахеи традиционно разделяются на относигельные и абсолютные. К относительным противопоказаниям относятся:
1. Длительный астматический статус.
2. Тяжелая форма миастении.
3. Нейроинфекции (столбняк, ботулизм, бешенство).
4. Дифтерия гортани.
5. Гортанная ангина.
6. Крупозная пневмония.
7. Непереносимость местных анестетиков.
Абсолютными противопоказаниями являются:
1. Кома с нарушением глоточного и кашлевого рефлекса.
2. Обширные опухоли языка, глотки, гортани, голосовых связок с надсвязочным стенозом дыхательных путей.
3. Ожоги гортани с последующим стенозом.
4. Ранения носоглотки и гортани.
5. Отсутствие сознания и спонтанного дыхания.
6. Релаксация в результате введения миорелаксантов.
